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Atelier transfusion - 16/07/19

Doi : 10.1016/j.tracli.2019.06.134 
Sandrine Roy, Isabelle Dudziak, Mélanie Houot

Orphé Encadrement Du Pôle, Qualité Direction

 Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 

Auteur correspondant.
En prensa. Pruebas corregidas por el autor. Disponible en línea desde el Tuesday 16 July 2019
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Resumen

En 2018, lors de la semaine de sécurité des patients menée par la direction qualité de notre hôpital, un atelier transfusion « Cherchez les erreurs » a été élaboré et organisé par l’Unité d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle. L’objectif était de re-sensibiliser le personnel sur les règles en transfusion et favoriser l’échange sur les points de sécurité.

Le scénario comptait 8 erreurs choisies au regard des résultats de l’audit « tenue du dossier transfusionnel (DT) » réalisé en 2017 et des mauvaises pratiques relevées suite aux incidents signalés. L’atelier, animé avec l’aide de cadres de santé, comportait le matériel et les documents nécessaires pour réaliser la transfusion. À l’issue de celui-ci un débriefing était fait.

Sur 53 participants (dont 28 d’onco-hématologie et 16 de gériatrie) seuls 32 formulaires ont pu être analysés (57,6 % complétés par des infirmiers diplômés et 36,4 % par des élèves). En moyenne, les participants n’ont trouvé que 3–4 erreurs. La non unicité du DT, la partie réception de la fiche de délivrance non complétée, le retard de prise en charge et l’absence de gant n’ont été relevé que dans environ 25 % des cas. Le non-respect des consignes transfusionnelles a été noté dans 51 % des cas. L’erreur d’identité, la date de péremption du dispositif de contrôle ABO et le bon de transport incomplet ont été relevés dans plus de 69 % des cas.

Les participants ont été tous satisfaits de cet atelier ludique et pédagogique permettant un échange direct. Devant cet engouement, cet atelier sera utilisé lors de l’intégration des nouveaux arrivants. Il a aussi été demandé par des cadres de santé en vue de la formation continue au sein de leur service.

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© 2019  Publicado por Elsevier Masson SAS.
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