La chirurgie conservatrice suivie d’une radiothérapie a légitimé le développement de l’association radiochirurgicale conservatrice comme le traitement de référence dans les lésions de petits volumes mais également dans les atteintes plus importantes grâce à la réduction volumique du traitement systémique néoadjuvant. Cependant, certaine toxicité cardiaque, pulmonaire, mais aussi cutanée a altéré l’image et la qualité de vie à long terme d’un nombre limité de femmes traitées se considérant alors comme « surtraitées » ou traitées de manière inappropriée. Pour les tumeurs à bas risque de récidive, plusieurs essais ont exploré l’absence de radiothérapie après traitement conservateur. Le taux de récidive locale était supérieur en cas de chirurgie seule mais sans diminution de la survie globale. Des débats se sont alors multipliés afin de sélectionner le critère de jugement principal le plus pertinent et, à l’exception de rares écoles considérées comme rigoristes, un consensus a été admis sur l’intérêt de diminuer le taux de récidive locale en s’efforçant de développer des techniques peu invasives et en identifiant les patientes à risque de toxicité individuelle. Ainsi, dans le cas d’un risque carcinologique absolu évalué comme faible, les techniques de radiothérapie se sont développées pour permettre un traitement focal, notamment chez les patientes à haut risque de séquelles, permettant un compromis de réduction du taux de récidive locale, mais également d’apparition de séquelles; notamment cutanées. De la même manière, les patientes atteintes de cancer à haut risque de récidive, les volumes à irradier nécessitent des techniques particulières pour mieux couvrir les cibles, en protégeant les organes critiques environnants, notamment cardiaque et pulmonaire. La modulation d’intensité et le complément d’irradiation de la zone locale peuvent nous permettre de mieux contrôler ces maladies de pronostic plus réservé mais à condition également d’intégrer la dimension biologique de risque de toxicité individuelle. Dans cet article, nous développons cette approche de radiothérapie personnalisée en fonction de l’évaluation du risque de récidive locale et d’apparition de toxicité radio-induite.

Randomized trials demonstrated similar overall survival between mastectomy and breast-conservative surgery followed by adjuvant radiation therapy. Breast-conservative surgery, with adjuvant radiation therapy, with or without neoadjuvant systemic therapy has become the standard of care for women with early or locally advanced breast cancer. Nevertheless, certain cardiac, lung or cutaneous toxicities may alter the long-term body image and the quality of life of a limited number of patients who consider having had “overtreatment” or treatment outside the best knowledge of science. In case of low-risk breast cancer, several trials have evaluated the carcinologic outcome in absence of radiation therapy after breast-conservative surgery. Local recurrences increased in case of breast-conservative surgery alone but without impact on overall survival. Multiple debates have emerged in order to select the most appropriate evaluation criteria. Finally, a large consensus has considered that reducing local recurrences is important but with modern technologies and after identifying patients of individual radiosensitivity. Indeed, in case of a low absolute risk of local recurrence, radiation therapy techniques have been developed to allow a focal treatment especially for patients with high risk of developing late effects. This kind of compromise takes into account the reduction risk of local recurrences but also the probability of developing radiation-induced cutaneous sequelae. In the same way, for patients considered at high risk of recurrence, the huge volumes need specific techniques to better cover the targets while protecting the surrounding critic organs such as heart and lung. Intensity-modulated radiation therapy and the local high boost may help to decrease local recurrences of these more extended and aggressive diseases while considering the individual radiosensitivity that paves the way of long-term sequelae. In this article, we detail a personalized approach of breast radiation therapy considering the absolute risk of local recurrences and the probability of radiation-induced toxicity appearance.