ATS 3-3 - 09/04/08
M. Zabalia
Ver las filiacionesOn reconnaît aisément aujourd’huila dimension subjective et parfois non objectivable de la douleur.Il est encore malgré tout difficile d’admettreque la nature de la douleur ne soit pas directement transmissible.Chez l’enfant en particulier c’est un enjeu majeur, plusencore lorsqu’il s’agit de douleurs neuropathiques.
Chez l’enfant d’âge verbal, il estaujourd’hui admis que seul le dialogue dans un climat empathiquepermet d’accompagner l’enfant dans l’expressionde sa douleur. On connaît aussi les retentissements psychologiques,familiaux et sociaux des douleurs neuropathiques qui rendent leurexpression difficile.
Exprimer sa douleur dans le but de transmettre à autruison intensité, sa localisation et sa nature requiert unprocessus intersubjectif complexe qui doit se conclure par la co-constructiond’une représentation partagée de la douleurd’un sujet singulier. La construction de ce « terraincommun » implique un ajustement psychologique réciproquedont les étapes se manifestent dans le dialogue. Afin de guiderl’autre, les partenaires utilisent les mots mais aussitoutes sortes de procédés, tels que la prosodieou les gestes. Pour obtenir un minimum de convergence dans les activitésde construction de sens, il est utile de se donner des moyens decontrôle, ce que Vivier [1] dénommedes « boucles de corrections »,telles que les reformulations ou les paraphrases.
Au cours de ces échanges, la question n’estpas d’avoir accès à la conception logiqueet rationnelle que l’enfant se fait de la douleur maisbien d’une expérience sensorielle et émotionnelle [2]. Les douleursneuropathiques ont des conséquences psychologiques importantestelles que l’irritabilité, l’anxiété ouun état dépressif. Elles font partie intégrantede l’expression de la douleur.
L’expression de la douleur trouve ses racines dans l’expression émotionnellela plus précoce. La grande immaturité du bébé rend indispensableson inscription dans un milieu social assurant sa survie. De fait,l’expression de l’émotion, comme de ladouleur en particulier, se construit dans l’interaction.La prise en compte de cette dynamique relationnelle au cours del’évaluation de la douleur représenteaujourd’hui un axe de recherche important dans la compréhensiondes mécanismes de l’expression de la douleur chezl’enfant [3].
Lorsque l’enfant ne s’exprime pas spontanément,un support devient indispensable. Les enfants semblent d’ailleursmieux exprimer verbalement l’expérience subjectivede la douleur grâce à un support graphique [4]. Les échellesd’évaluation de la douleur sont bien sûrdes outils indispensables pour orienter le traitement ou pour objectiverdes informations que l’on puisse transmettre. Elles sontsouvent plus que cela. Elles ont un rôle de support dudialogue permettant souvent d’aborder des dimensions psychologiquesassociées à la douleur que l’échellene mesure pas directement. Lors d’une recherche sur lesitems du Questionnaire Douleur de Saint-Antoine et leurs synonymies éventuelles,Jacquet et Bienvenu [5] ont montré que les synonymes dumot « douleur » sont nombreux etvariés mais qu’ils peuvent néanmoinsse regrouper en deux catégories : la catégoriesensorielle (brûlure, élancement, blessure, déchirement)et la catégorie émotionnelle (affliction, angoisse, chagrin,détresse). La dissociation douleur/souffranceconstitue un problème important dans le champ de l’évaluationpuisqu’il semble difficile qu’un enfant de moinsde 12 ans soit en mesure de discriminer ses vécussensoriels et émotionnels [6].
Dans ce cadre, nous avons élaboré un outilmultidimensionnel d’évaluation de la douleur,le portrait-bobo [7] qui offre un espace de parole ouvert tant à l’expressionde la douleur qu’à celle de la souffrance quil’accompagne. C’est un outil informatique quipermet à l’enfant de construire lui-mêmele visage qui correspond le mieux à son état.Sur le principe d’un portrait-robot, l’enfantest actif dans l’évaluation car il peut modifierindépendamment les sourcils, les yeux, les joues (avecou sans larme) et la bouche. Il peut ainsi exprimer toute une palettede sentiments (240 combinaisons possibles).
De plus, ce procédé permet d’échapperau problème de l’existence d’une expressiontypique de la douleur ; il s’agit ici du visagecorrespondant le mieux à la subjectivité du patient.
Lorsque l’enfant ne parle plus ou lorsque la douleurne peut plus se dire, il s’agit de trouver le support quisymbolise la douleur de l’enfant. Nous avons élaboré ettesté une échelle posturale d’évaluation dela douleur avec des enfants atteints de drépanocytose.Elle comporte dix photos de postures représentant différentsdegrés d’intensité douloureuse. L’échellea été bien accueillie et utilisée aisémentpar les enfants atteints de drépanocytose alors que lesenfants d’un groupe contrôle n’associentpas toutes les postures à des intensités douloureuses.
Cet outil et nos autres axes de recherche restent à développermais ils montrent que l’évaluation de la douleuret l’écoute de la douleur consistent aussi à rencontrerl’enfant dans l’univers où il se trouve. Ils’agit alors pour l’adulte de s’ajuster à ceque l’enfant exprime en reconnaissant à la foisla nécessité, la relativité et les limitesde toute pratique d’évaluation.
Esquema
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Vol 8 - N° HS1
P. 48-49 - octobre 2007 Regresar al número
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