Le film présenté retracela prise en charge d’un patient de 41 ans, relevantd’une indication de TENS pour des douleurs de déafférentation,suite à l’amputation de ses deux membres inférieursaprès un accident de moto. Au-delà du rôletechnique, évaluatif et éducatif qu’occupel’infirmière, il met aussi en exergue l’aspectrelationnel et l’accompagnement vers de nouveaux repèreset vers une nouvelle configuration de vie.

La mise en place d’un neurostimulateur ainsi que lesuivi pendant six mois des patients douloureux chroniques bénéficiantde ce traitement médical non médicamenteux sontexclusivement assurés par les infirmières de laconsultation. Les patients adressés au centre de la douleurpar leur médecin traitant, ou par un spécialiste, sontdans un premier temps vus par un médecin algologue du centre,qui réalise la synthèse des évènementsmédicaux, chirurgicaux, socioprofessionnels et familiauxdans le cadre d’une prise en charge globale. Lorsqu’uneindication de TENS est retenue, le patient est adressé à laconsultation infirmière.

Déroulement de la consultation infirmière

Après avoir accueilli le patient, l’infirmièrelui explique les modalités et les objectifs de la consultation,ainsi que les raisons pour lesquelles le médecin lui aprescrit ce traitement. Chaque entretien est retranscrit sur unefeuille de suivi. Le rôle et l’action de l’appareil surles douleurs font l’objet systématique d’explicationssimples et adaptées au niveau de compréhensiondu patient.

Explication des voies de la douleur : La plupart desindications de TENS étant pour des douleurs neuropathiques,l’infirmière utilise divers moyens (planche anatomique,dessin, imagination,…) pour imager la lésion nerveuseet retracer le trajet de la douleur jusqu’à l’hypothalamus,où celle-ci est alors perçue comme étantdésagréable. De même, elle illustre lesystème de contrôle inhibiteur descendant (libérationde morphines « naturelles »).

Explication des différentes composantes de la douleur :La composante sensitivo-discriminative est assimilée à unelésion organique (« souffrir danssa chair »).

La composante cognitive est alors abordée, avec l’importancedes facteurs socioculturels qui modifient la façon de percevoiret de faire face à cette douleur (« souffriravec sa tête »).

Enfin, la composante émotionnelle est identifiéeet reliée à l’histoire du patient ainsiqu’à ses émotions (colère, tristesse,déni…) « souffrir avec soncœur ». L’infirmièrea un rôle de soutien, et le patient peut alors livrer sessentiments, son mal être. Par son écoute et sonattitude empathique, elle l’apaise et l’aide à cheminer pourmieux comprendre et gérer sa douleur.

Présentation du neurostimulateur – Rôlede la technique : L’infirmière présentel’appareil au patient comme un générateurde décharges électriques et lui explique commentce dernier va agir sur ses douleurs. Pour imager la théoriedu gate control, elle assimile la porte médullaire à uneporte au sens propre du terme : quand le NSTC ne fonctionnepas, la porte est ouverte, le message douloureux passe et parvientau cerveau où la sensation douloureuse est alors perçue.Quand le NSTC fonctionne, il entraîne la fermeture de cetteporte et la douleur ne peut donc passer. Seuls les fourmillementsgénérés par l’appareil sontalors perçus par le cerveau et la douleur n’estdonc pas ou moins ressentie. C’est la qualité decette porte qui va être évaluée pendantla séance test. Elle insiste sur le fait qu’ilsemblerait aussi que la neurostimulation renforce le systèmede défense naturelle du corps en stimulant la libérationnaturelle d’endorphines du patient.

La séance Test

• Évaluation de la douleurquantitative et qualitative réalisée, avant etpendant la séance, au moyen d’une horloge de ladouleur, afin d’objectiver l’efficacité dela TENS ;
• Évaluation du traitement médicamenteux. L’efficacité,la posologie, la compliance au traitement ainsi que d’éventuelseffets secondaires sont évalués et complétésd’une information sur l’intérêtet le rôle des médicaments. D’ailleurs,l’infirmière précise que la TENS complètemais ne remplace pas le traitement médicamenteux ;
• Déroulement de la séance : (i) Testcutané : l’infirmière réaliseun examen clinique neurologique sensitif de la zone douloureuse,lui permettant de tester la qualité des récepteursde la sensibilité tactile au moyen d’une régletteAntalkit (outil d’évaluation utilisé pour lesdouleurs neuropathiques) ; (ii) Positionnementdes électrodes : elle positionne les électrodesautour de la zone douloureuse sur un territoire où la sensibilité cutanéeest la plus proche de la normale ; (iii) Choixdu programme : elle détermine le programme à utiliser etmet l’appareil en marche. La sensation perçuedoit être agréable et doit soulager. Le choixdu programme se fait en fonction de la douleur, de la qualité desrécepteurs cutanés, du ressenti par le patient,de l’antalgie générée par l’appareil.

Pendant le fonctionnement du NSTC, l’infirmièredemande au patient d’évaluer sa douleur (EVA)et de chiffrer le soulagement entre 0 et 100 %,afin de l’objectiver comme marqueur d’efficacité.

Si ce soulagement est inexistant ou incomplet, elle modifie l’emplacementdes électrodes et/ou change de programme, qu’elleadapte à la demande (ex : un programme 80 Hzavec courant modulé peut être proposé aupatient soulagé par le NSTC, mais supportant mal la sensationpermanente de fourmillements ; un programme mixte 80 Hz/2 Hzpeut être proposé pour améliorer un post-effetcourt ou inexistant à distance d’une séancetest).

À la fin de cet entretien, l’infirmière évaluela satisfaction globale du patient et ses premières impressions.

La location du NSTC ne sera envisagée qu’à l’issued’une séance test positive, objectivant un soulagement.

• Apprentissage de l’utilisationdu NSTC : La séance s’achèvepar l’explication et la manipulation de l’appareilpar le patient. Une fiche d’utilisation est remise. Elleretranscrit le nombre de séances, leur durée,l’intervalle entre chacune d’entre elles, leurrépartition sur la journée, les paramètresde réglage du NSTC, l’emplacement des électrodessur une silhouette ainsi que quelques conseils pratiques.
• Délivrance de l’ordonnance de location :Elle est élaborée par le médecin algologueréférent pour une durée d’unmois. On informe le patient qu’un suivi de six mois, enconsultation infirmière, sera nécessaire pouradapter au mieux l’efficacité du traitement etpour que celui-ci soit remboursé par la sécurité sociale.

Le suivi pendant 6 mois

La douleur est chiffrée, pendant et en dehors de l’utilisationde l’appareil. Le bon positionnement des électrodes,l’efficacité du programme choisi lors de la séancetest, le nombre de séances effectivement réalisées,la répartition des séances sur la journée,le post-effet, la façon dont le patient s’estapproprié le NSTC, le pourcentage d’améliorationainsi que sa satisfaction globale sont évalués.L’infirmière peut être amenée à changerle programme si ce dernier s’avère peu ou pasefficace, ou inconfortable, ou encore si le post-effet est inexistantou trop faible. Les évènements de vie, les répercussionsde la douleur sur l’activité, la thymie, la viefamiliale, sociale et professionnelle, sur le sommeil, sont à chaquefois abordés lors d’un véritable échangeavec le patient. Au-delà de l’aspect techniqueconféré par la mise en place et le suivi d’unNSTC, la dimension humaine de chaque entretien doit permettre d’accueillir, d’écouteret d’entendre les paroles du patient dans un espace deliberté et de respect, d’évaluer sonsavoir, ses ressources pour l’aider à passer d’unrôle passif à un rôle d’acteurvoire d’auteur de sa propre vie.

Le travail en étroite collaboration avec l’équipemédicale du centre de la douleur permet à l’infirmière,si elle le juge utile pendant le suivi, de solliciter une consultationmédicale pour une réadaptation du traitement médicamenteuxou un avis de prise en charge psychothérapeutique parallèle.

Enfin, le patient est conjointement revu à six moispar l’infirmière et le médecin algologue.Si l’évaluation objective une réelleamélioration ainsi qu’une satisfaction du patient,une ordonnance d’achat de l’appareil lui est alorsdélivrée.

Conclusion : La mise en place et le suivi d’unNSTC demande une grande disponibilité et une évaluationconstante. Elle se conçoit dans un concept de relationd’aide et répond à un modèlede prise en charge biomédicopsychosocial. Il s’agitdonc de faire du sur mesure pour que la pratique clinique soit porteusede sens tant pour le soigné que pour le soignant.

TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ouneurostimulation transcutanée.

NSTC : Neurostimulateur transcutané.