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O16 Douleurs neuropathiques post-opératoires - 14/04/08

Doi : 10.1016/S1624-5687(07)73112-8 
D. Fletcher
Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Raymond Poincaré, 104 Boulevard Raymond Poincaré, Garches 

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Resumen

Incidence de la douleur neuropathique en post-opératoire

La douleur chronique postopératoire a une incidence sous-évaluée. Selon les modèles elle varie de 0-80 %. Les mécanismes sont multiples associant excès de nociception, douleur neuropathique, conséquences de traitement associés (radiothérapie, chimiothérapie) [1]. Les modèles chirurgicaux où la douleur neuropathique postopératoire à une incidence élevée sont la chirurgie du sein, la chirurgie de hernie inguinale, la chirurgie thoracique, la chirurgie d’amputation. Néanmoins l’accumulation de données concernant la douleur chronique postopératoire suggère que la douleur neuropathique puisse exister après chirurgie orthopédique (garrot, prélèvement de greffon iliaque), chirurgie vésiculaire, chirurgie cardiaque, chirurgie colique. Une étude prospective descriptive sur 300 patients de chirurgie générale (orthopédie, viscéral, vasculaire) à permis d’observer une incidence globale de la douleur chronique postchirurgicale de 30 % à 1 et 3 mois après la chirurgie. L’utilisation du questionnaire spécifique DN4 a permis de montrer que la composante neuropathique était peu présente en postopératoire immédiat mais apparaissait avec une fréquence stable de 50 % à 1 et 3 mois après la chirurgie. Les facteurs de risque de douleur chronique neuropathique postopératoire était l’utilisation de morphiniques en préopératoire et le garrot en peropératoire. Ainsi le composant neuropathique interviendrait dans 50 % des symptômes douloureux chroniques postopératoires.

Mécanisme de la douleur neuropathique post-opératoire

La chirurgie occasionne des lésions tissulaires multiples dont des lésions nerveuses. Il semble que l’importance des lésions peropératoires puisse être prédictive de l’intensité des douleurs neuropathiques postopératoires comme après thoracotomie ou l’importance des lésions du nerf intercostal est prédictive de l’intensité des douleurs chroniques postopératoires. Dans un autre modèle chirurgical comme la hernie inguinale, l’incidence des douleurs chroniques postopératoires n’est pas augmentée en cas de signes neurologiques postopératoires. La douleur aiguë inflammatoire occasionne des modifications périphériques et centrales qui se rapprochent des mécanismes de la douleur neuropathique. Ainsi l’inflammation induit la libération de glutamate et l’activation du récepteur NMDA, peut modifier l’expression des canaux ioniques comme les canaux sodium [2]. Cette sensibilisation centrale induite par la douleur aiguë est responsable d’une hyperalgésie. Cette hyperalgésie postopératoire participe à la possibilité d’une douleur chronique dont sans doute la douleur neuropathique.

Prévention de la douleur neuropathique post-opératoire

La réduction du traumatisme chirurgical reste l’approche la plus rentable. Elle a été étudiée spécifiquement pour la chirurgie thoracique et la chirurgie inguinale. Il semble néanmoins que son efficacité ne soit pas toujours observée comme pour la chirurgie vésiculaire. Il faut également penser aux facteurs associés comme l’utilisation du garrot pneumatique qui semble un facteur prédictif de douleur neuropathique postopératoire. Certaines approches pharmacologiques comme l’utilisation des anesthésiques locaux ou des antihyperalgésiques comme la kétamine, la gabapentine ou la clonidine semble pouvoir avoir un impact favorable sur l’incidence des douleurs neuropathiques postopératoires. Il a été ainsi démontré en chirurgie colique que l’utilisation de la kétamine intraveineuse en peropératoire associée à l’utilisation de l’analgésie péridurale permettait une réduction de l’incidence de la douleur chronique [3]. Dans une série de travaux sur la chirurgie du sein, l’utilisation d’anesthésique local en application locale et infiltration et de gabapentine en périopératoire a suggéré que cette approche ait un effet préventif sur la douleur neuropathique postopératoire [4]. Cet effet de la gabapentine n’est pas toujours observé en phase aiguë mais permet de réduire l’incidence de la douleur chronique [5]. Les anesthésiques locaux, seuls, par voie paravertébrale, réduisent les douleurs post mammectomie. La clonidine utilisée par voie locale dans le cadre d’une anesthésie locale intraveineuse a permis de réduire notablement l’incidence de douleurs chroniques postopératoires chez des patients présentant un SDRC. Enfin un inhibiteur de la cyclooxygnéase 2, le celecoxib semble permettre une réduction des douleurs chroniques au contact d’un prélèvement de greffon iliaque.

Conclusion

La douleur neuropathique représente sans doute la moitié des douleurs chroniques postopératoires. Les mécanismes associent la lésion nerveuse directe et l’hyperalgésie. Il existe des moyens chirurgicaux et pharmacologiques de limiter l’incidence de ce phénomène.

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Vol 8 - N° S1

P. 39-40 - février 2007 Regresar al número
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