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O19 Douleurs neuropathiques et lésés médullaires - 14/04/08

Doi : 10.1016/S1624-5687(07)73115-3 
D. Ben Smail
Service de MPR, Hôpital R. Poincaré, Garches 

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Resumen

La douleur est un symptôme très fréquemment observé après une lésion médullaire. Elle est parfois très handicapante (perturbant les activités de vie quotidienne) et altère la qualité de vie des patients blessés médullaires. Sa prévalence est très difficile à évaluer allant d’1 à 94 % selon les études. Ces différences majeures sont liées aux difficultés de définition de ces douleurs, de classification ainsi qu’à des différences étiologiques et culturelles. En ce qui concerne les douleurs neuropathiques, leur prévalence varie entre 40 et 70 % dans la plupart des études. (Levi et al, 1995 ; Rintala et al, 1998 ; Turner et al, 1999).

Ces douleurs secondaires à une lésion médullaire ont de multiples composantes. En 2000, un groupe de travail de l’IASP a établi une classification des douleurs secondaires à une lésion médullaire (Siddall et al, 2000).

La classification inclut 3 grands types de douleurs :

la douleur musculo-squelettique. Ces douleurs sont consécutives à une lésion liée à une sur-utilisation de structures osseuses, ligamentaires, musculaires ou articulaires. Elles sont en général d’allure mécanique et de niveau lésionnel ou sus-lésionnel ;
la douleur viscérale. Elle est caractérisée par sa topographie (abdominale en général) et ses caractéristiques (à type de crampes) ;
la douleur neuropathique. Elle est secondaire à une lésion du système nerveux central ou périphérique. Elle est soit de niveau lésionnel, sous-lésionnel ou sus-lesionnel. La première inclut 2 niveaux métamériques sus et sous-lésionnels. La seconde est localisée au moins 3 métamères sous la lésion médullaire. La troisième inclut les mononeuropathies compressives et les syndromes de douleurs complexes régionales.

Facteurs prédictifs de douleurs neuropathiques

Seuls l’age élevé et les plaies par arme à feu semblent accroître le risque de survenue de douleurs neuropathiques après lésion médullaire. Les autres facteurs étudiés tels que le caractère incomplet de la lésion, le sexe, le niveau lésionnel, une intervention chirurgicale ne semblent pas être des facteurs de risque de survenue de douleurs neuropathiques. Aucun facteur de risque de sévérité de la douleur n’a été par ailleurs mis en évidence.

La survenue de douleurs neuropathiques est associée avec un risque accru de dépression, anxiété, stress, mauvaise qualité de vie ainsi qu’une mauvaise perception que peut avoir le patient de sa santé (Anke et al, 1995 ; Kennedy et al, 1997 ; Cairns et al, 1996).

Turner et al ont évalué le décours temporel de ces douleurs. Les douleurs neuropathiques débutent dès la première semaine après la lésion chez 41 % des patients, entre 1 et 4 semaines chez 19 % et entre 1 et 3 mois chez 23 %.

Si l’on sépare les douleurs lésionnelles et sous-lésionnelles, la prévalence des premières est relativement stable au cours du temps (38 % à 2 et 26 semaines, 28 % à 1 an). Celles des douleurs sous lésionnelles augmentent de manière importante entre la 26e et 52e semaine (19 à 50 %) (Siddall et al, 1999).

De nombreux traitements sont administrés et évalués dans le traitement de ces douleurs neuropathiques.

Traitements pharmacologiques

thérapeutiques par voie générale : De nombreuses thérapeutiques sont utilisées en pratique quotidienne. Peu nombreuses sont celles qui ont montré une efficacité dans des études randomisées contrôlées. Il s’agit de la gabapentine et pregabaline administrées par voie orale et la lidocaine administrée par voie intra-veineuse ;
thérapeutiques par voie loco-régionale : Très peu d’études ont évalué l’effet les drogues injectées par voie intra-thécale ou épidurale ainsi que l’effet de blocs anesthésiques ou sympathiques. Ces études sont par ailleurs peu convaincantes sur le plan méthodologique. Aucune drogue, qu’il s’agisse de la morphine, la lidocaïne, le baclofène, ou la clonidine injectés par voie épidurale ou intrathécale, n’a montré une réelle efficacité dans le traitement des douleurs neuropathiques des patients blessés médullaires.

Stimulations cérébrales ou médullaires

Les résultats des différentes études montrent une efficacité modérée de la stimulation médullaire à court terme, faible à long terme. En ce qui concerne la stimulation cérébrale profonde, l’efficacité est faible à court et moyen terme. Ces études ont par ailleurs pour la plupart de nombreux biais méthodologiques rendant toute conclusion délicate.

Traitements chirurgicaux

Il s’agit de traitements de dernière intention. Une technique telle que la DREZ semble réduire les douleurs de manière significative chez plus de la moitié des patients décrits dans les études. Ces études ont cependant de tels biais méthodologiques qu’il paraît très délicat d’en tirer des conclusions et des recommandations concernant ce type de traitement.

Conclusion

La douleur neuropathique est un symptôme au premier plan dans les suites d’une lésion médullaire. Elle altère souvent la qualité de vie du patient, est responsable de dépression et peut perturber les activités de la vie quotidienne. De nombreux traitements pharmacologiques, physiques, chirurgicaux ont été évalués dans le cadre de ces douleurs. De très rares études sont bien menées sur le plan méthodologique. La grande majorité d’entre elles ne permettent pas d’établir des recommandations thérapeutiques en raison des nombreux biais méthodologiques (absence de groupe contrôle, d’évaluation en aveugle, suivi des patients incorrect, critère d’inclusion non stricts).

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Vol 8 - N° S1

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