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O20 Douleurs neuropathiques et contexte lombaire - 14/04/08

Doi : 10.1016/S1624-5687(07)73116-5 
S. Blond 1, S. Perrot 2
1 Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, Clinique de Neurochirurgie, Hôpital Roger Salengro, CHRU, Lille 
2 Service de Médecine Interne et Consultation de la Douleur, Hôtel Dieu, Paris 

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Resumen

Introduction

Les lombalgies et lomboradiculalgies représentent des situations cliniques très fréquentes. On distingue d’une part les atteintes aiguës, qui sont essentiellement le fait de mécanismes inflammatoires, induits essentiellement par une atteinte disco-vertébrale. D’autre part, il faut présenter les atteintes chroniques, où les mécanismes sont complexes, et où la part neuropathique est évoquée par de nombreux auteurs. Dans les atteintes chroniques, il est difficile d’indiquer à quel moment survient la participation neuropathique et peu d’études se sont penchées sur la recherche d’une composante neuropathique dans les lomboradiculalgies chroniques.

Les lombosciatiques post-opératoires

La situation où l’atteinte neuropathique est indiscutable est celle des lomboradiculalgies persistantes post-opératoires. Il s’agit d’une situation clinique malheureusement non exceptionnelle, qui pourrait survenir dans 5 à 20 % des chirurgies rachidiennes. On ne doit plus utiliser le terme de fibrose post-opératoire, puisque celle-ci n’est qu’une image sans responsabilité clinique, habituelle après chirurgie. Les douleurs lombo-radiculaires font souvent suite à de multiples interventions rachidiennes, imposant une approche diagnostique prudente et multifactorielle tandis que la prise en charge thérapeutique, quelle que soit sa nature, impose une évaluation étiopathogénique correcte des douleurs ressenties. Les lombalgies sont classiquement « mécaniques », liées à différentes causes musculaires, ligamentaires, articulaires postérieures, osseuses ou discales. Le traitement fait appel aux différents antalgiques, éventuellement à des gestes infiltratifs et à une physiothérapie adaptée. L’indication d’une reprise chirurgicale ne doit être qu’exceptionnelle, parfaitement argumentée. En l’absence de tout conflit ostéo-disco articulaire persistant, les radiculalgies peuvent adopter une séméiologie neuropathique très caractéristique d’autant que l’anamnèse retrouve des arguments en faveur d’une souffrance radiculaire prolongée. Parfois, la physiopathogénie est mixte mais la composante neuropathique est volontiers prévalente, confirmée par les explorations électrophysiologiques (Potentiels Évoques Somesthésiques, Potentiels Évoques Nociceptifs par Stimulation Laser). Le long parcours médical de ces patients, vivant une véritable « situation d’échec » entraîne inévitablement des facteurs thymiques et biographiques intervenant dans l’expression douloureuse.

Les traitements des lomboradiculalgies post-opératoires

Ces radiculalgies neuropathiques sont peu ou pas sensibles aux antalgiques usuels et justifient le plus souvent une prescription d’anticonvulsivants et/ou d’antidépresseurs. Le contexte professionnel, la recherche de litiges et d’intrications psycho-sociales doivent être précisément analysés. Les approches de rééducation, la prise en charge multidisciplinaire dans un centre de la douleur sont indispensables pour la prise en charge de ce que les anglo-saxons appellent « failed-back surgery syndrome ». Le caractère souvent mono ou bi radiculaire de ces douleurs permet d’envisager le recours à la neurostimulation transcutanée à visée analgésique, souvent à l’origine d’un soulagement déjà significatif.

La stimulation médullaire dans les radiculalgies post-opératoires rachidiennes

Dans certaines formes non soulagées par les approches médicamenteuses, psychologiques et de rééducation, en l’absence d’une contre indication d’ordre psychologique, psychiatrique ou professionnelle, la stimulation médullaire peut être envisagée. Ceci devra se faire sous couvert d’une parfaite corrélation des données cliniques, anatomiques et électrophysiologiques. La stimulation médullaire a fait l’objet de plusieurs études dans ce contexte, avec notamment des résultats intéressants sur une série de plus de 500 patients traités selon cette méthode sur une longue période. Néanmoins, il est classique de rappeler que d’une part, ce traitement n’est efficace que sur des radiculalgies neuropathiques et que, d’autre part, l’évolution ultérieure est souvent marquée par « un tassement » de l’effet antalgique tout en sachant que le résultat définitif demeure satisfaisant, permettant une réduction ou l’abandon des traitements médicamenteux spécifiques sans omettre la possibilité d’une meilleure intégration sociale et familiale. L’indication préférentielle de la stimulation médullaire est très certainement la radiculalgie neuropathique : cette proposition thérapeutique doit être envisagée dans un contexte pluridisciplinaire et peut même être proposée assez rapidement dès lors que le diagnostic est avéré et indubitable, permettant ainsi d’éviter une sur-consommation médicamenteuse, souvent à l’origine d’effets secondaires indésirables difficilement compatibles avec une vie normale. Sous couvert de quelques modifications techniques (site de stimulation et configuration spatiale des contacts thérapeutiques), la stimulation médullaire pourrait être efficace sur la composante lombalgique tout en soulignant néanmoins une nécessaire prévalence de la radiculalgie neuropathique dans ce concept de « failed back surgery syndrom ». Une telle éventualité devra néanmoins être confirmée par une évaluation précise et prolongée des résultats, menés de façon multicentrique, confrontée au site de stimulation mais également aux paramètres de stimulation en constante mouvance grâce au progrès de la bio technologie médicale.

Conclusion

Dans les lombo-radiculalgies, il existe probablement des composantes neuropathiques dès la phase aigue, qui vont devenir prévalentes dans les atteintes chroniques et notamment en post-opératoire. L’évaluation prospective des lombo-radiculalgies par des outils de dépistage de la composante neuropathique devrait permettre de mieux connaître la physiopathologie de ces atteintes et de guider le traitement vers des approches adaptées aux mécanismes sous-jacents.

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Vol 8 - N° S1

P. 43-44 - février 2007 Regresar al número
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