ATS14-1 De l’indication médicale à la consultation infirmière, mise en place et suivi. Projection d’un film sur les actes infirmiers dans une structure douleur lors de la mise en place du TENS - 14/04/08
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Resumen |
Le film présenté retrace la prise en charge d’un patient de 41 ans, relevant d’une indication de TENS pour des douleurs de déafférentation, suite à l’amputation de ses deux membres inférieurs après un accident de moto. Au-delà du rôle technique, évaluatif et éducatif qu’occupe l’infirmière, il met aussi en exergue l’aspect relationnel et l’accompagnement vers de nouveaux repères et vers une nouvelle configuration de vie.
La mise en place d’un neurostimulateur ainsi que le suivi pendant six mois des patients douloureux chroniques bénéficiant de ce traitement médical non médicamenteux sont exclusivement assurés par les infirmières de la consultation. Les patients adressés au centre de la douleur par leur médecin traitant, ou par un spécialiste, sont dans un premier temps vus par un médecin algologue du centre, qui réalise la synthèse des évènements médicaux, chirurgicaux, socioprofessionnels et familiaux dans le cadre d’une prise en charge globale. Lorsqu’une indication de TENS est retenue, le patient est adressé à la consultation infirmière.
Déroulement de la consultation infirmière |
Après avoir accueilli le patient, l’infirmière lui explique les modalités et les objectifs de la consultation, ainsi que les raisons pour lesquelles le médecin lui a prescrit ce traitement. Chaque entretien est retranscrit sur une feuille de suivi. Le rôle et l’action de l’appareil sur les douleurs font l’objet systématique d’explications simples et adaptées au niveau de compréhension du patient.
– | Explication des voies de la douleur : La plupart des indications de TENS étant pour des douleurs neuropathiques, l’infirmière utilise divers moyens (planche anatomique, dessin, imagination,…) pour imager la lésion nerveuse et retracer le trajet de la douleur jusqu’à l’hypothalamus, où celle-ci est alors perçue comme étant désagréable. De même, elle illustre le système de contrôle inhibiteur descendant (libération de morphines « naturelles »). |
– | Explication des différentes composantes de la douleur : La composante sensitivo-discriminative est assimilée à une lésion organique (« souffrir dans sa chair »). |
– | La composante cognitive est alors abordée, avec l’importance des facteurs socioculturels qui modifient la façon de percevoir et de faire face à cette douleur (« souffrir avec sa tête »). |
– | Enfin, la composante émotionnelle est identifiée et reliée à l’histoire du patient ainsi qu’à ses émotions (colère, tristesse, déni…) « souffrir avec son cœur ». L’infirmière a un rôle de soutien, et le patient peut alors livrer ses sentiments, son mal être. Par son écoute et son attitude empathique, elle l’apaise et l’aide à cheminer pour mieux comprendre et gérer sa douleur. |
– | Présentation du neurostimulateur - Rôle de la technique : L’infirmière présente l’appareil au patient comme un générateur de décharges électriques et lui explique comment ce dernier va agir sur ses douleurs. Pour imager la théorie du gate control, elle assimile la porte médullaire à une porte au sens propre du terme : quand le NSTC ne fonctionne pas, la porte est ouverte, le message douloureux passe et parvient au cerveau où la sensation douloureuse est alors perçue. Quand le NSTC fonctionne, il entraîne la fermeture de cette porte et la douleur ne peut donc passer. Seuls les fourmillements générés par l’appareil sont alors perçus par le cerveau et la douleur n’est donc pas ou moins ressentie. C’est la qualité de cette porte qui va être évaluée pendant la séance test. Elle insiste sur le fait qu’il semblerait aussi que la neurostimulation renforce le système de défense naturelle du corps en stimulant la libération naturelle d’endorphines du patient. |
La séance Test |
– | Évaluation de la douleur quantitative et qualitative réalisée, avant et pendant la séance, au moyen d’une horloge de la douleur, afin d’objectiver l’efficacité de la TENS ; |
– | Évaluation du traitement médicamenteux. L’efficacité, la posologie, la compliance au traitement ainsi que d’éventuels effets secondaires sont évalués et complétés d’une information sur l’intérêt et le rôle des médicaments. D’ailleurs, l’infirmière précise que la TENS complète mais ne remplace pas le traitement médicamenteux ; |
– | Déroulement de la séance : (i) Test cutané : l’infirmière réalise un examen clinique neurologique sensitif de la zone douloureuse, lui permettant de tester la qualité des récepteurs de la sensibilité tactile au moyen d’une réglette Antalkit (outil d’évaluation utilisé pour les douleurs neuropathiques) ; (ii) Positionnement des électrodes : elle positionne les électrodes autour de la zone douloureuse sur un territoire où la sensibilité cutanée est la plus proche de la normale ; (iii) Choix du programme : elle détermine le programme à utiliser et met l’appareil en marche. La sensation perçue doit être agréable et doit soulager. Le choix du programme se fait en fonction de la douleur, de la qualité des récepteurs cutanés, du ressenti par le patient, de l’antalgie générée par l’appareil. |
– | Pendant le fonctionnement du NSTC, l’infirmière demande au patient d’évaluer sa douleur (EVA) et de chiffrer le soulagement entre 0 et 100 %, afin de l’objectiver comme marqueur d’efficacité. |
– | Si ce soulagement est inexistant ou incomplet, elle modifie l’emplacement des électrodes et/ou change de programme, qu’elle adapte à la demande (ex : un programme 80 Hz avec courant modulé peut être proposé au patient soulagé par le NSTC, mais supportant mal la sensation permanente de fourmillements ; un programme mixte 80 Hz/2 Hz peut être proposé pour améliorer un post-effet court ou inexistant à distance d’une séance test). |
– | À la fin de cet entretien, l’infirmière évalue la satisfaction globale du patient et ses premières impressions. |
– | La location du NSTC ne sera envisagée qu’à l’issue d’une séance test positive, objectivant un soulagement. |
– | Apprentissage de l’utilisation du NSTC : La séance s’achève par l’explication et la manipulation de l’appareil par le patient. Une fiche d’utilisation est remise. Elle retranscrit le nombre de séances, leur durée, l’intervalle entre chacune d’entre elles, leur répartition sur la journée, les paramètres de réglage du NSTC, l’emplacement des électrodes sur une silhouette ainsi que quelques conseils pratiques. |
– | Délivrance de l’ordonnance de location : Elle est élaborée par le médecin algologue référent pour une durée d’un mois. On informe le patient qu’un suivi de six mois, en consultation infirmière, sera nécessaire pour adapter au mieux l’efficacité du traitement et pour que celui-ci soit remboursé par la sécurité sociale. |
Le suivi pendant 6 mois |
La douleur est chiffrée, pendant et en dehors de l’utilisation de l’appareil. Le bon positionnement des électrodes, l’efficacité du programme choisi lors de la séance test, le nombre de séances effectivement réalisées, la répartition des séances sur la journée, le post-effet, la façon dont le patient s’est approprié le NSTC, le pourcentage d’amélioration ainsi que sa satisfaction globale sont évalués. L’infirmière peut être amenée à changer le programme si ce dernier s’avère peu ou pas efficace, ou inconfortable, ou encore si le post-effet est inexistant ou trop faible. Les évènements de vie, les répercussions de la douleur sur l’activité, la thymie, la vie familiale, sociale et professionnelle, sur le sommeil, sont à chaque fois abordés lors d’un véritable échange avec le patient. Au-delà de l’aspect technique conféré par la mise en place et le suivi d’un NSTC, la dimension humaine de chaque entretien doit permettre d’accueillir, d’écouter et d’entendre les paroles du patient dans un espace de liberté et de respect, d’évaluer son savoir, ses ressources pour l’aider à passer d’un rôle passif à un rôle d’acteur voire d’auteur de sa propre vie.
Le travail en étroite collaboration avec l’équipe médicale du centre de la douleur permet à l’infirmière, si elle le juge utile pendant le suivi, de solliciter une consultation médicale pour une réadaptation du traitement médicamenteux ou un avis de prise en charge psychothérapeutique parallèle.
Enfin, le patient est conjointement revu à six mois par l’infirmière et le médecin algologue. Si l’évaluation objective une réelle amélioration ainsi qu’une satisfaction du patient, une ordonnance d’achat de l’appareil lui est alors délivrée.
Conclusion |
La mise en place et le suivi d’un NSTC demande une grande disponibilité et une évaluation constante. Elle se conçoit dans un concept de relation d’aide et répond à un modèle de prise en charge biomédicopsychosocial. Il s’agit donc de faire du sur mesure pour que la pratique clinique soit porteuse de sens tant pour le soigné que pour le soignant.
TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ou neurostimulation transcutanée.
NSTC : Neurostimulateur transcutané.
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Vol 8 - N° S1
P. 58-59 - février 2007 Regresar al número
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- ATS 13 Présentation des résultats préliminaires de la conférence d’experts 2007
- A. Margot Duclos, G. Gilles Malzaltarine, T. Thierry Albert
- ATS14-2 L’éducation du patient : exemple d’un guide d’information du patient
- C. Bisson, A. Le Chevalier
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