L'adénocarcinome du pancréas est le cancer digestif dont le pronostic est le plus sombre avec un taux de survie globale (SG) à cinq ans inférieur à 10 %. Le bilan d'extension permet de définir quatre stades qui guident la stratégie thérapeutique : résécable, borderline, localement avancé et métastatique. Pour les tumeurs résécables, la chirurgie complète (marges R0) est le seul traitement qui peut apporter une survie prolongée. Une chimiothérapie adjuvante est indiquée chez tous les patients opérés, quel que soit le statut postopératoire tumor, node, metastasis (pTNM) ; le folfirinox modifié (5-fluorouracile [5-FU], acide folinique, irinotécan, oxaliplatine) apporte les meilleurs résultats en termes de SG dans cette indication ; la gemcitabine, le 5-FU ou leur association (GemCap) sont des options pour les patients ne pouvant recevoir le folfirinox. En cas de tumeur borderline ou localement avancée (non résécable R0 d'emblée), un traitement d'induction par folfirinox est le plus souvent proposé. La place d'une chimio-radiothérapie complémentaire préopératoire est en cours d'évaluation dans ces situations. La chimio-radiothérapie de « clôture » est aussi une option pour les tumeurs localement avancées non résécables après une chimiothérapie d'induction. Au stade métastatique, le traitement repose sur la chimiothérapie dont le type est adapté à l'état général. En cas de bilirubine normale et d'état général conservé (performance status [PS] 0-1), une chimiothérapie par folfirinox est recommandée et peut être suivie en cas de contrôle tumoral après quatre mois par un traitement d'entretien par 5-FU ou, en présence d'une mutation germinale de BRCA1/2, par olaparib. En cas d'élévation de la bilirubine ou de fragilité (PS 2, âge ≥ 75 ans, comorbidités), une chimiothérapie par gemcitabine peut être proposée. Le traitement de deuxième ligne à progression dépend de l'état général et du traitement reçu en première ligne. Les soins de support doivent accompagner la prise en charge spécifique quel que soit le stade.