La natremia es el principal determinante de la hidratación intracelular. El cerebro es capaz de regular su volumen ante las variaciones de la tonicidad plasmática, limitando así el riesgo de edema cerebral en caso de hiponatremia. En presencia de hiponatremia, debe calcularse la tonicidad del plasma y medirse la glucemia para descartar la hiponatremia isotónica e hipertónica. En el caso de la hiponatremia hipotónica, hay que diagnosticar la gravedad del cuadro, ya que es el único elemento que determina el tratamiento. Esto se basa en la intensidad de los signos neurológicos clínicos que indican la magnitud del edema cerebral. En caso de signos neurológicos graves, se recomienda administrar de urgencia un bolo de solución salina hipertónica para reducir el edema cerebral. El diagnóstico etiológico se hace al mismo tiempo para poder continuar el tratamiento etiológico. Desde el punto de vista fisiopatológico, la clasificación etiológica se basa en el estado del volumen extracelular (VEC). En la práctica, se recomienda investigar el consumo de diuréticos, medir la osmolaridad urinaria (OsmU) y la natriuresis. Una OsmU baja sugiere un diagnóstico de potomanía. En caso de OsmU elevada y tras haber descartado el uso de diuréticos, hay que distinguir dos situaciones: una natriuresis baja sugiere la presencia de una hipovolemia circulante con una disminución del VEC (pérdidas digestivas o cutáneas) o con un aumento del VEC (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis); una natriuresis elevada puede estar asociada a una normovolemia (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética) o a una hipovolemia en relación con las pérdidas renales (insuficiencia suprarrenal o síndrome de pérdida de sal). En todos los casos, la velocidad de corrección de la natremia sigue reglas bien establecidas. El riesgo de sobrecorrección con mielinólisis centropontina está presente sólo en el caso de una corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica pauci o asintomática. En estas situaciones, es posible la restricción de líquidos, la administración de urea o de antagonistas de los receptores de la vasopresina.