Management of high-risk prostate cancers is still a subject of debate, because of the lack of randomized trial comparing surgery and radiotherapy. If external beam radiotherapy is proposed, it must be associated with a long-term androgen deprivation therapy, at least 18-months. Irradiation of pelvic lymph nodes seems to improve distant metastasis-free survival and is so indicated in most of the cases. Moderate hypofractionation is not validated for pelvic lymph nodes irradiation. A combination of external beam radiotherapy and brachytherapy improved biochemical control in randomized trials without impact on survival. But this combination has been evaluated in large retrospective studies and seems to improve specific and overall survivals. An integrated boost on the MRI-defined index lesion is another way of dose escalation and improved also biochemical control. Stereotactic radiotherapy is not a validated option at this moment. For each patient, according to the extension of the disease, age, comorbidities and also his willingness, the best approach must be chosen, ideally in multidisciplinary meeting.

La prise en charge des cancers de prostate à haut risque est toujours un sujet débattu, car il n’y a pas d’essais randomisés comparant la chirurgie et la radiothérapie externe. Si la radiothérapie externe est proposée comme traitement local, elle doit être associée à une suppression androgénique de 18 mois minimum. Dans un essai récent, l’irradiation ganglionnaire a montré qu’elle retardait l’apparition de métastases et est donc indiquée dans la majorité des cas. L’hypofractionnement modéré n’a pas été validé avec l’irradiation ganglionnaire et n’est donc pas indiqué. La combinaison d’une radiothérapie externe avec une curiethérapie a montré, dans deux essais randomisés, une amélioration du taux de contrôle biochimique, mais sans impact sur la survie. Mais cette combinaison a également été étudiée dans de larges séries rétrospectives et semble améliorer les survies spécifiques et globales. Un boost intégré sur la lesion inde, définie sur l’IRM, est un autre moyen d’augmenter la dose et améliore le taux de contrôle biochimique. La radiothérapie stéréotaxique n’est, pour le moment, pas validée dans cette indication. Pour chaque patient, en fonction de l’extension de la maladie, de l’âge, de la comorbidité et, surtout, de ses souhaits, une stratégie doit être proposée, idéalement dans le cadre d’une réunion multidisciplinaire.