Une pleurésie est le résultat de l'accumulation de liquide dans l'espace pleural en rapport avec une maladie qui peut être pulmonaire, pleurale ou extrapulmonaire. Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués comme une augmentation de la perméabilité de la membrane pleurale, une augmentation de la pression capillaire, une diminution de la pression intrapleurale, une diminution de la pression oncotique ou une obstruction lymphatique. Le but de la prise en charge est de faire un diagnostic en minimisant les investigations invasives. La première étape est de classer la pleurésie en transsudat (la perméabilité des capillaires pour les protéines est normale) ou en exsudat (la perméabilité des capillaires locaux ou de la surface pleurale est altérée) en réalisant une ponction pleurale avec ou sans radioguidage afin d'apprécier l'aspect du liquide et de doser les protéines, les lactates déshydrogénases, de réaliser une coloration de Gram et, pour recherche de mycobactéries, une cytologie et des cultures microbiologiques. Une ponction n'est pas recommandée en cas d'épanchement pleural bilatéral lorsque le tableau clinique évoque fortement un transsudat sauf si le tableau n'est pas franc ou n'évolue pas correctement sous traitement, ainsi qu'en l'absence d'interrogatoire exhaustif concernant les médicaments pris pouvant être à l'origine d'épanchements pleuraux. En cas d'exsudat, lorsque le bilan réalisé après ponction n'a pas apporté le diagnostic, des investigations plus invasives sont requises. Les biopsies percutanées ou radioguidées ont un rendement diagnostique élevé pour les granulomatoses pleurales et, dans tous les cas, un fragment tissulaire pleural doit être cultivé à la recherche d'une tuberculose. Pour les pleurésies malignes, le rendement diagnostique est augmenté par rapport à la ponction seule avec, pour les deux techniques combinées, 57 % de diagnostic de cancer. Les biopsies percutanées pleurales radioguidées augmentent également le rendement diagnostique, essentiellement pour des lésions volumineuses et ne permettent pas, dans tous les cas, une exploration de la cavité pleurale qui, dans certaines situations, a une importance pronostique. Lorsque ces investigations peu invasives n'apportent pas le diagnostic, en particulier l'analyse du liquide pleural, une thoracoscopie doit être réalisée sous anesthésie locale ou générale. Elle peut être réalisée dans le cadre diagnostique en hospitalisation courte avec l'ablation du drain sur table d'examen ou dans l'heure qui suit l'examen après l'expansion pulmonaire. La thoracoscopie permet la réalisation de multiples prélèvements pleuraux sous le contrôle de la vue et une analyse soigneuse de la cavité pleurale. En cas d'épanchement pleural récidivant et d'aspect spécifique des lésions pleurales, une pleurodèse par talc insufflé peut être réalisée dans le même temps et le drain thoracique laissé en place quelques jours. La pleurodèse réalisée sous thoracoscopie par insufflation de talc pur, stérile, calibré est le standard dans cette indication et s'est avérée efficace et sûre dans une récente étude prospective internationale.