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Anesthésie pour césarienne : prévention de l'hypotension artérielle, de l'insuffisance d'analgésie, techniques d'oxygénation - 23/05/22

[36-595-D-20]  - Doi : 10.1016/S0246-0289(22)44212-5 
M. Brebion a, L. Ossé a, H. Keita a, b,
a Service d'anesthésie réanimation, Hôpital Universitaire Necker-Enfants malades, AP-HP, Université Paris Descartes, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France 
b Unité de Recherche EA 7323 pharmacologie et évaluation des thérapeutiques chez l'enfant et la femme enceinte, Université Paris-Descartes, Site Tarnier, 89, rue d'Assas, 75006 Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Certains aspects de l'anesthésie pour césarienne méritent une actualisation du fait d'évolutions et de données nouvelles. C'est le cas de la prévention de l'hypotension induite par la rachianesthésie où les recommandations internationales mettent en première ligne la phényléphrine prophylactique associée à un co-remplissage. Pour autant, la noradrénaline tend à se positionner comme le vasopresseur de choix du fait d'une meilleure préservation du débit cardiaque maternel. De même, la prévention et la prise en charge de l'insuffisance d'analgésie au cours de la césarienne sous anesthésie périmédullaire (APM) font aujourd'hui l'objet d'une attention particulière. Un élément déterminant de la prévention de cette insuffisance d'analgésie est l'évaluation de l'adéquation du niveau sensitif avant l'incision avec un niveau sensitif supérieur bilatéral et symétrique en T6 au toucher léger plus ou moins en T3 au froid. Les stratégies envisagées en cas d'échec et selon le contexte vont de la poursuite d'une APM (périrachianesthésie combinée, seconde rachianesthésie, complément d'extension de l'anesthésie péridurale), aux compléments intraveineux de morphiniques (rémifentanil/alfentanil) et/ou d'hypnotiques (propofol/kétamine) à dose infra-anesthésique à l'anesthésie générale. Cette dernière s'impose en cas de césarienne en urgence extrême, si un échec complet de l'APM est objectivé dès l'incision. Enfin, pour optimiser la gestion des voies aériennes et limiter le risque de désaturation pendant l'intubation lors de la césarienne sous anesthésie générale, la préoxygénation et l'oxygénation apnéique sont des techniques recommandées. Si la préoxygénation par oxygène à haut débit nasal (OHDN) semble inférieure à celle effectuée avec un masque facial étanche et fraction inspirée en oxygène (FIO2) 1 chez la femme enceinte à terme sans comorbidité, l'OHDN pourrait avoir toute sa place pour l'oxygénation apnéique en obstétrique.

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Mots-clés : Césarienne, Rachianesthésie, Prévention hypotension, Échec d'analgésie, Préconisations, Oxygène à haut débit nasal


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