L'aspiration-drainage à thorax fermé s'est imposée comme la technique standard de traitement initial de la plupart des médiastinites aiguës de l'adulte. En cas d'échec de cette technique ou bien en cas de médiastinite aiguë grave d'emblée, le recours à la mise à plat avec pansement à thorax ouvert s'impose. Dans bien des cas, la mise en dépression contrôlée de la plaie, à la place du pansement traditionnel, améliore la qualité de celle-ci. Le choix de la technique de reconstruction de la perte de substance résiduelle dépend autant du bilan lésionnel que du morphotype thoracique. Le comblement complet du médiastin qui exige souvent l'association de plusieurs plasties est la condition sine qua non d'une évolution favorable. Dans notre série de 205 patients, la transposition bilatérale des muscles grands pectoraux sur leur pédicule interne a été pratiquée à 95 reprises. C'est la technique de choix qui peut être réalisée en toute sécurité, même après prélèvement bilatéral des artères mammaires internes. Parmi les autres procédés de myoplasties, des transpositions des muscles trapèze et grand dorsal ont été les plus utilisées. La transposition du grand épiploon est particulièrement bien adaptée au comblement de ces plaies infectées mais son utilisation est trop souvent limitée par le contexte abdominal chez des patients dont l'état général demeure précaire. La généralisation du traitement conservateur à thorax fermé suivi, en cas d'échec, par une « chirurgie de rattrapage » visant à réparer la perte de substance résiduelle, a permis une nette amélioration du pronostic vital et fonctionnel de ces patients.

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