Depuis l'avènement de la cholécystectomie par voie laparoscopique, les progrès de la technologie et de l'expertise chirurgicale ont rendu possible le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale par cette voie. Pourtant, les indications du traitement par laparotomie demeurent nombreuses, en particulier dans les impossibilités de la laparoscopie liées au patient et/ou au contexte chirurgical ou les échecs imposant une conversion. Les caractéristiques de la lithiase et de l'anatomie de l'arbre biliaire, mises en évidence par la cholangiographie, permettent de choisir entre deux voies d'extraction lithiasique : transcystique ou par cholédocotomie. La cholédocoscopie a largement contribué à améliorer les performances de l'exploration et de la désobstruction. La fermeture de la cholédocotomie sans drainage est la solution idéale, mais le drainage biliaire externe par drain de Kehr ou transcystique est justifié en cas de manoeuvres de désobstruction incomplètes, répétées ou traumatisantes. En cas de calcul enclavé de l'ampoule de Vater, inextirpable par cholédocotomie et en l'absence de lithotritie, la sphinctérotomie endoscopique postopératoire est préférable à la voie chirurgicale transduodénopapillaire exposée à des complications graves plus fréquentes. Le traitement de la lithiase intrahépatique, en particulier dans les formes primitives diffuses d'Extrême-Orient est dominé par le risque de désobstruction incomplète, justifiant le recours fréquent à l'hépaticojéjunostomie sur anse en Y, permettant la migration spontanée ou l'exérèse de lithiases résiduelles par manoeuvres externes.