L’état de choc est une pathologie fréquente en réanimation représentant plus de 30 % des admissions dans ces unités. Il existe quatre mécanismes physiopathologiques bien connus : hypovolémique, cardiogénique, obstructif et distributif. Quelle que soit l’étiologie, un état de choc est défini par une hypoperfusion tissulaire, responsable de dysfonctions d’organes. Il s’agit de pathologies sévères, grevées d’une mortalité élevée entre 20 à 40 % en fonction des situations cliniques. Les médications vaso-actives sont très utilisées pour corriger l’hémodynamique systémique (pression artérielle, débit cardiaque) et essayer d’influer la perfusion tissulaire de ces patients. En effet, la composante vasculaire est un levier majeur pour optimiser ces indicateurs. Que ce soit par augmentation du tonus vaso-moteur, par augmentation de la contrainte sur le volume sanguin veineux ou par modification de la distribution du flux sanguin, ces thérapeutiques ont pour objectif une augmentation du débit cardiaque. Cependant, l’observation de la perfusion tissulaire est équivoque. On constate que la correction de l’hémodynamique systémique ne s’accompagne pas toujours d’une augmentation de la perfusion tissulaire. On parle de situations de découplage hémodynamique entre la macro- et la microcirculation. Lors du recours à certaines médications à fortes posologies, une dégradation de la perfusion tissulaire a même pu être observée. Ces anomalies persistantes de la microcirculation sont associées aux dysfonctions d’organes et à la mortalité dans l’état de choc.

Ces constatations ont conduit à considérer la place capitale de l’impact microcirculatoire des médications vaso-actives dans leur efficacité à corriger les dysfonctions d’organes. Après avoir présenté le concept de découplage hémodynamique, cet exposé détaillera les effets des traitements vaso-actifs sur la microcirculation. Puis, nous évoquerons la perspective de traitements ciblant directement la perfusion tissulaire lors de la réanimation hémodynamique des patients. Enfin, nous expliquerons que l’absence d’outils de monitorage de la microcirculation au lit du malade est un frein à l’application clinique de nouveaux dogmes de réanimation hémodynamique.