La nécrolyse épidermique toxique (NET) est la toxidermie la plus grave, caractérisée par une mortalité importante (20 %) en lien avec un décollement cutanéo-muqueux extensif, pouvant induire un sepsis, une défaillance respiratoire et des séquelles chroniques. Aucun traitement n’a fait sa preuve dans des études randomisées. Des études récentes utilisant la protéomique spatiale ont montré un intérêt in vitro et in vivo des inhibiteurs de JAK dans sa prise en charge.

Un patient de 79 ans suivi en oncologie pour un adénocarcinome bronchique, était traité par immuno-chimiothérapie combinant le carboplatine, paclitaxel et le pembrolizumab. Il recevait également du pantoprazole pour un ulcère bulbaire.

Vingt-deux jours après le troisième cycle de traitement, il développait un exanthème fébrile rapidement suivi de décollement cutané extensif. Tous les médicaments suspects étaient arrêtés ; des soins locaux étaient administrés et une perfusion d’infliximab était initiée, sans amélioration. Une biopsie cutanée montrait des nécroses kératinocytaires étagées et un décollement de la couche cornée, confirmant le diagnostic de NET. Le patient était transféré en réanimation.

Devant un pronostic vital engagé (SCORTEN à 5 prédisant une mortalité>90 %) et une poursuite de la dégradation clinique malgré les soins de support, il a été proposé un traitement de sauvetage par inhibiteurs de JAK. Du tofacitinib était introduit (10mg pendant 5jours et 5mg pendant 5jours), permettant une réépidermisation complète en 12jours et une amélioration rapide de l’état général sans effet indésirable, ainsi qu’une sortie de réanimation.

L’imputabilité des traitements oncologiques était considérée comme probable d’après la pharmacovigilance. Le pantoprazole était également suspect mais a dû être réintroduit devant un choc hémorragique, sans récidive du décollement cutané.

Les progrès de la protéomique spatiale ont permis de montrer l’activation de la voie JAK-STAT dans la NET et l’intérêt des inhibiteurs de JAK dans cette indication. Dans notre cas, l’absence d’alternative thérapeutique et le risque de mortalité à court terme nous ont conduits à utiliser ce traitement, dont l’intérêt a été récemment rapporté dans des études de faible effectif.

Les anticancéreux représentent la 4ème cause de NET. Le délai de survenue peut être long pour l’immunothérapie, et un tableau de SJS/NET peut survenir dès la première cure.

Peu de cas de SJS/NET ont été décrits avec le carboplatine et le paclitaxel. L’imputabilité est difficile à établir et repose sur une collaboration étroite avec les centres de pharmacovigilance.

Ce cas rapporte l’efficacité du tofacitinib dans un cas de NET probablement induit par le pembrolizumab et l’association de carboplatine et paclitaxel, dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire.