La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante systémique des artères de moyen calibre. La majorité des cas actuels sont idiopathiques, mais des formes secondaires sont décrites, notamment associées à des infections (hépatite B), des maladies monogéniques (déficit en ADA2) ou des cancers. À notre connaissance, aucune PAN systémique associée à une infection par Mycobacterium tuberculosis n’a été décrite jusqu’à présent. Nous présentons ici deux cas de PAN survenant chez des patients présentant une tuberculose extrapulmonaire, régressant complètement sous traitement antituberculeux seul.

Deux hommes jeunes (21 et 38 ans), sans antécédents médicaux notables, présentaient un tableau associant fièvre prolongée, amaigrissement, arthralgies inflammatoires symétriques, nodules sous-cutanés douloureux et orchite récente. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire intense, avec rhabdomyolyse modérée chez l’un d’eux. Les tests QuantiFERON étaient fortement positifs, tandis que l’ensemble des autres examens microbiologiques et immunologiques restaient négatifs.

La tomographie par émission de positons (TEP-FDG) montrait chez les deux patients un hypermétabolisme diffus intéressant les axes vasculaires et les masses musculaires, avec des atteintes associées sous-cutanées, ganglionnaires et digestives. Chez le premier patient, la biopsie musculaire mettait en évidence une vascularite des moyens vaisseaux, caractérisée par une inflammation envahissant la paroi artérielle. Chez le second, la biopsie d’un nodule sous-cutané retrouvait une vascularite non spécifique, et une biopsie ganglionnaire bronchique révélait des granulomes nécrosants. L’ensemble des prélèvements réalisés et notamment les cultures répétées (sang, biopsies d’adénopathies) sur milieux spécifiques restaient négatifs.

Une quadrithérapie antituberculeuse (rifampicine, isoniazide, éthambutol, pyrazinamide) a été initiée dans les deux cas. L’évolution a été rapidement favorable : disparition de la fièvre en 48 heures, rémission clinique et biologique en trois semaines, et normalisation des anomalies à la TEP de contrôle sans rechute observée chez les deux patients après plus d’un an de suivi.

Ces observations répondent aux critères ACR 1990 de PAN. Les deux patients présentaient des critères cliniques communs : perte de poids, atteinte testiculaire (orchite) et myalgies diffuses. Le patient 1 présentait en outre un critère histologique, avec à la biopsie musculaire une vascularite des artères de moyen calibre infiltrant la paroi vasculaire, tandis que le patient 2 présentait une vascularite aspécifique à la biopsie hypodermique d’un nodule sous-cutané. Par ailleurs, selon les recommandations internationales, la présence de granulomes nécrosants et les données cliniques et radiologiques permettent de retenir le diagnostic de tuberculose extrapulmonaire, malgré l’absence de preuve microbiologique directe. L’évolution favorable de la vascularite chez les deux patients après mise un place d’un traitement antituberculeux spécifique et sans recours aux immunosuppresseurs renforce l’hypothèse d’une PAN induite par Mycobacterium tuberculosis .

La tuberculose extrapulmonaire peut induire une PAN systémique, dont la rémission peut être obtenue par traitement antituberculeux seul. Ces cas soulignent l’importance d’éliminer une tuberculose avant d’initier une immunosuppression chez un patient atteint de PAN.