This review tries to delineate how to insert the GLP-1 based agents, DPP4-inhibitors (sitagliptin and vildagliptin) and GLP-1 analogues (exenatide and liraglutide), in the guidelines and the daily practice for the management of type 2 diabetes (T2DM). Orally administered DPP-4 inhibitors reduce HbA_1c by 0.5-1.1%, without hypoglycaemic events and no weight gain. The subcutaneous injected GLP-1 analogues show larger reductions in HbA_1c by 0.8-1.7% and a weight loss (1.75-3.8kg) with most gastrointestinal common adverse events contributing to a significant treatment interruption. Regarding the efficacy, the cost and the safety of these drugs they will no challenge the use of metformin as the initial therapy of T2DM. In patients’not tolerating metformin or in older patients, DPP-4 inhibitors seem to be an excellent alternative monotherapy. Several studies argue in favour of the use of DPP-4 inhibitors in combination with metformin as a promising second line treatment. This combination offers advantages when compared to others currently used, particularly if one considers the more stringent guidelines with a higher risk of hypoglycaemic events in patient receiving sulfonylureas and mild hyperglycaemia or weight gain with thiazolidinedione (TZD). Oral triple therapy, metformin + TZD + incretin-based drug, has several theoretical advantages but is not supported by any published trial. Finally, obtaining the acceptance of injections once to twice daily vs. oral administration of OADs will probably remain difficult during the first years of treatment in many patients. Nevertheless a long-acting release exenatide formulation (i.e. once weekly), for subcutaneous injection in patients with type 2 diabetes under development shows promising preliminary results. If confirmed, the use of this new class of drugs should be largely developed from monotherapy to combinations (bitherapy or tritherapy), and even instead of insulin or in association with insulin. The long-term effect of GLP-1 based agents on glycaemic control has not yet been established, and their potential impact on β-cell function in humans remains an area of active investigation. So, further studies are required and will allow progressively determining the use of incretin-based agents in T2DM treatment strategy. Their efficacy, safety and their cost vs. older strategies, will be really evaluated by physicians in the real daily practice and by large and long term systematic surveys, as recently shown in other therapeutic fields.

Cette revue tente de situer comment les nouvelles médications fondées sur l’effet incrétine (GLP-1), inhibiteurs des DDP-4 (sitagliptine, vildagliptine), et les analogues du GLP-1 (exénatide et liraglutide) dans les futures recommandations et donc la pratique courante pour traiter les diabétiques de type 2 (DT2). Les inhibiteurs des DPP-4 abaissent l’HbA_1c de 0,5 à 1,1%, sans hypoglycémie ni prise de poids. Les analogues du GLP-1 doivent être injectés mais montrent un abaissement plus marqué de l’HbA_1c (0,8 à1,7%), une perte de poids (1,75-3,8kg) mais plus d’effets secondaires et environ 10 à 20% d’interruption thérapeutique. Si l’on tient compte de l’efficacité, de la tolérance et du coût de ces médicaments, elles ne devraient pas remettre en cause l’usage de la metformine comme première ligne de traitement du DT2, sauf en cas d’intolérance absolue, contre-indication ou chez le sujet âgé. Nombreux sont les travaux qui montrent l’intérêt de la bithérapie associant metformine + inhibiteurs des DPP-4 plaidant pour cette stratégie comme une seconde ligne de traitement à privilégier, en particulier, si l’on considère les recommandations actuelles plus strictes donc exposant à un risque hypoglycémique plus élevé avec les sulfamides hypoglycémiants et la prise de poids sous TZD. La trithérapie metformine + TZD + incrétine, semble en théorie logique, mais aucune étude n’est disponible pour soutenir cette proposition. Pour les analogues du GLP-1 l’acceptation d’une ou deux injections par jour en réduit l’usage large. Toutefois les premières données obtenues avec l’éxenatide d’action prolongée (une injection/semaine) ouvre une nouvelle perspective avec une acceptabilité beaucoup plus grande dès même la monothérapie, en bi- et trithérapie, voire à la place de certaines indications de passage sous insuline ou en association avec l’insuline. Les effets protecteurs montrés chez l’animal sur la cellule bêta-pancréatique doivent être confirmés par des études larges et de longue durée chez l’homme. De même, des études seront nécessaires pour permettre de cerner la place réelle de ces nouvelles approches: qui sont les bons répondeurs? Quelles sont les meilleures indications ? Enfin la véritable sécurité d’emploi se jugera sur la durée et après un usage à très grande échelle, comme on a pu le constater récemment pour d’autres molécules introduites en thérapeutique dans divers domaines.