La noción moderna de «parafilia» tiende a eliminar del vocabulario psiquiátrico la connotación peyorativa asociada al término «perversión». Tiene el mérito de dirigirse hacia una mayor aceptación de las diferencias y subrayar la existencia de un sufrimiento subyacente a los trastornos del comportamiento sexual. Pero como esta nueva denominación, más objetiva y tolerante, tiene un carácter puramente descriptivo, sigue siendo necesario recurrir a una teoría para tratar a esas personas. El problema se plantea en particular cuando, como en Francia, la ley incita la justicia a decidir una obligación de seguimiento pospenal, judicial y médico, lo que hace que afluyan autores de delitos sexuales cuya clínica, extremadamente polimorfa y diversificada, desborda por lo general la nosografía clásica. Tras un resumen de los estudios clásicos sobre la noción de perversión sexual, los autores se apoyan en dos conceptos de base enunciados por Freud: fetichismo y clivaje. Se les dará sin embargo un sentido más amplio, para comprender la clínica actual de las conductas sexuales delictivas. Se tratarán por una parte las perversiones sexuales eróticas y, por otra, la violencia sexual en su impacto más extremo, que a veces llega hasta el asesinato. En el primer caso, el objetivo de reparación narcisista, respecto a traumatismos infantiles no resueltos pero recordables, se obtiene por el placer sexual de la actuación según un esquema no genital, con una pareja idealizada pero reducida a la posición de instrumento autoerótico; en el segundo caso, la violencia narcisista utiliza las vías sexuales para escapar por la omnipotencia al horror de la anonadación, y proviene del resurgimiento de traumatismos precoces no representables. Para los autores de este artículo, la terapéutica de dichos pacientes, cualquiera que sea su organización psíquica, requiere en la gran mayoría de los casos un marco institucional específico que involucra a participantes pluridisciplinares que trabajan en equipo.