El objetivo de este artículo es describir todas las indicaciones y las vías de acceso del peñasco. En primer lugar, se describen las vías de acceso del oído externo y/o medio, antes de describir los numerosos abordajes del conducto auditivo interno y del ángulo pontocerebeloso. Algunas vías de acceso ya se han descrito en artículos de la EMC, por lo que no se detallarán aquí. Se describirán las vías que preservan las estructuras del oído interno, como las vías retrolaberíntica, retrosigmoidea, retrofacial e infracoclear y, por otra parte, las que no, como la vía transcoclear, que permite la resección de tumores prepontinos. Sin entrar en detalles, se citarán las indicaciones de las distintas vías infratemporales, pues ya se les ha dedicado un artículo de la EMC. Por último, se comentarán las indicaciones y la técnica quirúrgica de la petrosectomía. El acceso del peñasco, en particular del oído interno, requiere un excelente conocimiento de su anatomía. Las pruebas de imagen preoperatorias (tomografía computarizada, resonancia magnética) y el uso de sistemas de navegación peroperatorios son herramientas esenciales para llevar a cabo estas cirugías.