Las enfermedades del tejido óseo, en particular la osteoporosis, constituyen un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y a su asociación con las fracturas por fragilidad, que son responsables de una importante morbilidad, pérdida de autonomía y exceso de mortalidad. El envejecimiento de la población obliga a mejorar el cribado, la evaluación del riesgo de fractura y el seguimiento de los pacientes de riesgo. La densidad mineral ósea (DMO) medida mediante absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) sigue siendo el examen de referencia para el diagnóstico y el seguimiento de la osteoporosis. Sin embargo, la DMO es sólo un reflejo imperfecto de la resistencia ósea global, ya que muchas fracturas se producen en pacientes con valores de DMO intermedios o incluso normales. La calidad ósea, incluida la microestructura, la geometría y las propiedades del material óseo, desempeña un papel esencial en la resistencia mecánica del hueso. En la práctica clínica, existen herramientas complementarias a la DXA que permiten precisar la evaluación del riesgo de fractura. El índice de hueso trabecular mejora la estimación de la fragilidad ósea independientemente de la DMO y se integra de manera útil a las puntuaciones clínicas como el FRAX. La evaluación morfológica de las fracturas vertebrales permite detectar fracturas a menudo asintomáticas, lo que modifica la estratificación del riesgo y la conducta terapéutica. La tomografía computarizada cuantitativa, la resonancia magnética y la ecografía cuantitativa proporcionan información adicional sobre la densidad volumétrica, la microestructura y las propiedades mecánicas del hueso, principalmente en un contexto especializado o de investigación. Por último, las técnicas emergentes ofrecen perspectivas prometedoras para una evaluación más detallada y personalizada de la fragilidad ósea, sin sustituir a las herramientas de referencia utilizadas en la práctica actual.