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Traitement des calculs coralliformes par chirurgie ouverte - 12/11/08

[41-091]  - Doi : 10.1016/S1283-0879(08)48864-9 
B. Doré  : Professeur des Universités, praticien hospitalier
Université de Poitiers, CHU de Poitiers, Service d'urologie, Hôpital Jean-Bernard, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France 

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Résumé

Il n'y a pas actuellement de définition consensuelle des calculs « coralliformes » admise par les différentes communautés urologiques anglo-saxonne et européenne. La prise en charge de la lithiase urinaire a été transformée par la lithotritie extracorporelle par onde de choc (LEC). La LEC est devenue le traitement de première intention de la majorité des calculs rénaux de moins de 20 mm. Les recommandations pour les calculs de plus de 30 mm conseillent la néphrolithotomie percutanée (NLPC) ou l'urétérorénoscopie souple (URSS) si l'on dispose d'un laser Holmium YAG. La LEC est utilisée en traitement complémentaire en cas de fragments résiduels. Pour les vrais calculs coralliformes moulant toutes les cavités rénales, la LEC en monothérapie n'est plus recommandée. Ces calculs coralliformes sont devenus très rares dans nos pays développés. Les dernières recommandations de la consultation mondiale sur la lithiase ne proposent plus de pratiquer la chirurgie ouverte en première intention et ne la réservent qu'à de très rares cas particuliers en rapport avec l'importance du calcul ou à des anomalies anatomiques rénales ou chez le malade. Si le rein est conservable avec un parenchyme encore épais et fonctionnel sur une scintigraphie rénale à l'acide diméthylsuccinique (DMSA) ou à l'acide méthionine triglycine (MAG 3), la NLPC peut imposer plus de trois trajets pour espérer une extraction complète du calcul ; dans ces cas la chirurgie conservatrice par voie ouverte peut rester une option. Toutefois, l'association NLPC avec moins de trois trajets suivie de une ou plusieurs séances de LEC reste le traitement de référence. Elle donne des résultats non significativement différents de ceux de la chirurgie ouverte mais avec des durées opératoires et de séjour plus courtes et des taux de complications per et postopératoires significativement moins importants. Dans certains cas de destruction partielle d'un rein, la néphrectomie partielle d'un pôle peut être une solution ; l'expérience de la chirurgie partielle conservatrice pour cancer rénal de moins de 40 mm est une approche technique fiable et éprouvée. Cependant les adhérences de péripyélite et de périnéphrite peuvent rendre plus compliquée cette chirurgie surtout en laparoscopie. Les calculs coralliformes complexes sont encore responsables de destruction rénale avec pyonéphrose imposant une exérèse. La néphrectomie totale peut être faite par voie ouverte conventionnelle car la laparoscopie est ici plus complexe en raison des adhérences aux organes adjacents secondaires aux multiples épisodes infectieux rendant le geste laparoscopique plus à risque de lésions des organes voisins.

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Mots clés : Lithiase rénale, Calcul coralliforme, Néphrotomie anatrophique, Néphrotomie radiée, Chirurgie ouverte


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