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Complications chirurgicales de la maladie diverticulaire - 01/01/98

[9-074-A-10]
Daniel Benchimol : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux
Maurice Chazal : Chirurgien des Hôpitaux
Jean-Louis Bernard : Chirurgien des Hôpitaux
André Bourgeon : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux
Henri Richelme : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux
Centre hospitalier universitaire de Nice, service de chirurgie abdominale et thoracique, hôpital de l'Archet ll, 151, route de Saint-Antoine de Ginestière, BP 3079, 06202  Nice cedex 3 France
Artículo archivado , publicado en el tratado Gastro-entérologie
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Resumen

La maladie diverticulaire du côlon (MDC) est une affection fréquente qui est le plus souvent asymptomatique. Le risque évolutif essentiel réside dans la survenue imprévisible de complications, au premier rang desquelles figurent les complications infectieuses.

La diverticulite, encore appelée sigmoïdite diverticulaire, est la première complication de la MDC, et survient dans 10 à 40 % des cas. Le but du traitement est de tenter, par un traitement médical bien conduit, de faire céder la poussée aiguë et éviter ainsi le passage vers les stades suivants. Secondairement et à distance de la poussée, la prévention des récidives requiert une résection colorectale réglée, par voie conventionnelle ou vidéolaparoscopique, seul traitement curatif de la MDC.

L'abcès périsigmoïdien fait en général suite à une poussée de diverticulite dont il est une forme évolutive. Le scanner en a transformé l'approche thérapeutique grâce au drainage percutané qu'il autorise. En cas d'impossibilité ou d'inefficacité de ce traitement associé au traitement antibiotique, l'indication chirurgicale est formelle et le geste le plus fiable est l'opération de Hartmann.

Les fistules se développent chez 2 % des patients avec une diverticulite, mettant en communication le plus souvent le côlon et al vessie. Le diagnostic est généralement facile et l'indication opératoire formelle, l'attitude actuelle étant de réaliser en un temps le traitement de la fistule et de la maladie diverticulaire sous-jacente.

Les péritonites généralisées représentent la complication la plus grave de la MDC. Elles nécessitent une intervention en urgence dans tous les cas et sont mortelles dans plus de 20 % des cas. Le traitement est d'abord médical : lutte contre le choc septique, correction des troubles hydroélectrolytiques, antibiothérapie. L'intervention, entreprise dès que les conditions générales l'autorisent, consiste en une toilette péritonéale complète, l'éradication du foyer infectieux (opération de Hartmann), et un drainage large du pelvis.

Une occlusion peut survenir au contact d'un foyer inflammatoire ou infecté, est souvent mixte intéressant le grêle et le côlon, et régresse en général sous traitement médical. Mais il peut s'agir d'une véritable occlusion colique par sténose inflammatoire du côlon, pseudonéoplasique, et qui est une indication formelle à la chirurgie d'exérèse.

L'hémorragie des diverticules coliques est rare et intéresse dans plus de 50 % des cas le côlon droit. Chez 80 % des patients l'hémorragie se tarit spontanément. L'artériographie sélective et bimésentérique en phase hémorragique est l'examen le plus utile. Elle permet de localiser le diverticule hémorragique et de tenter un traitement par infusion de vasopresseurs ou d'orienter la zone de résection chirurgicale si l'indication opératoire est posée.

Esquema



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