Aborder une hépatomégalie douloureuse est une situation clinique fréquente qui ouvre un champ étiologique et pathogénique très vaste. Une démarche clinique rigoureuse est requise, certaines étiologies pouvant de plus engager parfois rapidement le pronostic vital. La physiopathologie traduit une hypertrophie soit des constituants primitifs du foie, soit de constituants exogènes au foie, infectieux, tumoraux ou autres. L'examen clinique joue un rôle prépondérant en recadrant le contexte clinique et l'anamnèse de la douleur, en déterminant les caractéristiques de l'hépatomégalie et en recrutant les signes d'accompagnement. Des examens biologiques simples et l'échographie abdominale avec étude vasculaire en Doppler permettent d'aborder six grands cadres diagnostiques aux implications thérapeutiques spécifiques : pathologie lithiasique ; foie vasculaire ; foie infectieux ; cirrhose et ses complications ; lésions focales hépatiques ; infiltrations hépatiques diffuses. La clinique et l'imagerie guident le diagnostic et la thérapeutique des lithiases biliaires. Le foie cardiaque, le syndrome de Budd-Chiari et la maladie veino-occlusive déterminent le tableau congestif du foie vasculaire. Le foie infectieux nécessite une prise en charge rapide guidée par le contexte épidémiologique pour le choix des anti-infectieux. L'hépatite alcoolique aiguë et le carcinome hépatocellulaire sont les deux principales étiologies d'une hépatomégalie cirrhotique douloureuse. Les hépatomégalies par infiltration diffuse et les lésions focales hépatiques symptomatiques signent souvent une complication ou un stade avancé de la maladie causale, parmi lesquelles les causes néoplasiques sont les plus redoutées.