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Constipation et traitements par les opioïdes. Physiopathologie et prise en charge - 20/08/09

Doi : 10.1016/j.douler.2009.06.001 
Philippe Ducrotté
Département d’hépatogastro-entérologie, CHU Charles-Nicolle, 1, rue du Germont, 76031 Rouen cedex, France 

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Résumé

La constipation est l’effet secondaire indésirable le plus fréquent au cours des traitements par les opioïdes. Elle altère la qualité de vie des malades et peut compromettre l’obtention d’une analgésie optimale du fait de la limitation des doses d’opioïdes qu’elle impose. Elle est la conséquence de l’action des opioïdes sur les récepteurs μ du système nerveux entérique aboutissant à une diminution de l’excitabilité neuronale et de la libération de neurotransmetteurs, en particulier l’acétylcholine. La constipation est multifactorielle, motrice et sécrétoire. Les opioïdes stimulent les contractions segmentaires, réduisent les mouvements de masse propulsifs et augmentent la capacité de stockage des matières du côlon, notamment gauche. Au niveau anorectal, ils émoussent le besoin exonérateur et augmentent la pression anale. L’absorption accrue d’eau et d’électrolytes dans le grêle et le côlon favorise la constitution de selles dures, difficiles à évacuer. Sur le plan thérapeutique, l’emploi de laxatifs stimulants (sennosides, bisacodyl) est souvent utile. Le recours à un traitement par voie rectale (suppositoires) ne doit pas être oublié. L’administration de naloxone est également envisageable mais la naloxone orale expose au risque de recrudescence des douleurs, même à des posologies faibles (2mg). Le développement de nouveaux antagonistes morphiniques périphériques (méthylnaltrexone, almivopan) apparaît un progrès thérapeutique important pour autoriser une analgésie suffisante sans altérer le confort de vie du malade par des effets secondaires digestifs notables.

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Summary

Constipation is the major digestive side effect during analgesic treatment by opioids, leading to a significant impairment of the patient’s quality of life and suboptimal analgesia. Constipation is due to the opioid action on μ receptors at the enteric nervous system level which promotes both motor and antisecretory effects. Opioids increase colonic segmental contractile activity, decrease propagated contractions and colonic tone, alter rectal sensitivity and increase anal sphincter pressure. Besides these motor effects, opioids enhance the incidence of hard stools via an increased water absorption in the small and large intestine. Stimulant laxatives (sennosides, bisacodyl) are often useful to obtain a symptomatic relief while rectal laxatives (enemas, suppositories) are necessary in case of distal constipation with fecal impaction. Oral naloxone is a therapeutic option to prevent opoid-induced constipation but may contribute even at a low dose (2mg) to a poor control of pain. A significant therapeutic progress comes from the development of new peripheral opioid antagonists (methylnaltrexone, almivopan) leading to an effective analgesia with a reduced incidence of significant transit disturbances.

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Mots clés : Constipation, Opioïdes, Système nerveux entérique, Récepteur μ

Keywords : Constipation, Opioids, Enteric nervous system, μ receptors


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Vol 10 - N° 4

P. 171-177 - septembre 2009 Regresar al número
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