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Techniques chirurgicales de cerclage du col utérin - 19/11/09

[41-895]  - Doi : 10.1016/S0000-0000(10)52958-9 
F. Fuchs a, b, c, X. Deffieux a, b, , M.-V. Senat a, b, d, A. Gervaise d, E. Faivre a, b, R. Frydman a, b, H. Fernandez c, d
a UMR S0782, Université Paris-Sud, 92140 Clamart, France 
b Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la porte de Trivaux, 92140 Clamart, France 
c Inserm U822, Service d'épidémiologie, démographie et sciences sociales, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France 
d Service de gynécologie-obstétrique, CHU Bicêtre, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Le cerclage du col de l'utérus est une technique chirurgicale qui est utilisée depuis plus de 50 ans dans la prise en charge des menaces de fausse couche tardive ou la prévention des récidives d'accouchements prématurés chez les patientes atteintes d'incompétence cervicale (béance cervico-isthmique). Les principales indications des différents cerclages (cerclage préventif, cerclage thérapeutique, cerclage à chaud et cerclage cervico-isthmique) commencent à se clarifier grâce aux différents essais thérapeutiques et aux méta-analyses sur le sujet. Le traitement chirurgical par cerclage du col utérin a d'abord utilisé la voie transabdominale en dehors de la grossesse, puis l'abord transvaginal pendant la grossesse par les techniques de Shirodkar et de McDonald. Parmi les cerclages par voie vaginale, les techniques de McDonald et Hervet sont les plus utilisées en préventif, au début du deuxième trimestre ou lors de cerclages à chaud, avec éventuellement l'aide d'un ballonnet permettant de refouler les membranes de façon atraumatique, en cas de dilatation cervicale ou de protrusion des membranes dans le col ou le vagin. Les techniques de Shirodkar et ses variantes permettent de cercler des patientes ayant eu des échecs de cerclages standards en utilisant le fascia lata de la patiente comme suture (selon Shirodkar) ou une bandelette de polyamide (Crinoruban®) qui est simplement enfouie en sous-muqueux. Certains préconisent de réaliser des décollements antérieur et postérieur plus importants (Mann) afin de placer le cerclage plus proche de l'isthme. Ces types de cerclage (Shirodkar et ses variantes, Mann) restent des techniques chirurgicales assez lourdes, à la fois par leur temps opératoire de dissection paracervicale pouvant mener à des complications hémorragiques, mais aussi par la nécessité, en cas de cerclage par bandelette Crinoruban®, d'un accouchement par césarienne. Les cerclages cervico-isthmiques consistent à placer un cerclage entre les branches ascendante et descendante de l'artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale. Ils peuvent être réalisés par voie haute (coelioscopie ou laparotomie selon Benson) ou par voie vaginale (Fernandez), avant ou au début de la grossesse. Ils sont destinés aux patientes ayant eu une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré en dépit de la présence d'un cerclage de Mc Donald-Hervet. Ce type de cerclage présente les inconvénients d'avoir à recourir à un accouchement par césarienne systématique, et peut créer des difficultés en cas de fausse couche spontanée précoce ou tardive. D'autres techniques réparatrices de cols lésés ou de fermeture cervicale après trachélectomie ont été décrites. Les complications immédiates des cerclages sont l'hémorragie (plus fréquente dans les techniques avec décollement comme celle de Shirodkar) ; la rupture des membranes (traumatique ou réactionnelle) survient dans 1 % à 9 % et jusqu'à 30 % dans les cerclages à chaud. Les complications tardives sont dominées par le risque infectieux (chorioamniotites, septicémies, endométrites).

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Mots clés : Incompétence cervicale, Cerclage du col utérin, Cerclage de McDonald-Hervet, Cerclage cervico-isthmique, Béance cervico-isthmique


Esquema


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