La communauté des anesthésistes est particulièrement sensible au problème des erreurs médicamenteuses (EM) et des recommandations concernant leur prévention ont été proposées par la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) dès 2005. Depuis, trois sociétés savantes – la Société française de pharmacie clinique (SFPC), la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) et la Société française de gestion des risques en établissement de santé (SOFGRES) – se sont regroupées pour proposer dans le cadre de l’évaluation des pratiques médicales une méthode particulière d’évaluation des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés, la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs (REMED). Un manuel est disponible sur le site sfpc. La fréquence des EM avec dommage rapportée au nombre total d’erreurs déclarées est plus élevée lorsque celles-ci surviennent dans le contexte opératoire que dans tout autre secteur d’activités (7,0 % versus 2,4 % – base MEDMARX^SM [nom déposé d’une base de données accessible par Internet relative au médicament et à sa iatrogénie] de l’US Pharmacopeia). La conduite d’une REMED est l’occasion de faciliter l’implantation de recommandations car les professionnels se les approprient d’autant plus aisément qu’ils en vérifient le bien fondé lors de la survenue d’un évènement. Méthode analogue à la revue de morbidité mortalité (RMM) et à la cellule de retour d’expérience (CREX), la REMED en diffère par sa spécificité car elle cible comme seuls événements les EM, suivies ou non de complications pour le patient. Pour les professionnels du bloc opératoire, quelle que soit la méthode, « faire bon usage de l’erreur » c’est améliorer la prévention, la détection, l’interception et la récupération des erreurs en particulier de celles liées aux médicaments qui au bloc opératoire, sont particulièrement efficaces mais potentiellement dangereux.

Anaesthetic community is especially sensitive to medications errors. The French anaesthetic society has edited guidelines to prevent them to occur. A method for evaluation of errors related to medications and medical devices (REMED) is available on sfpc. In the operating room, the percentage of medication errors leading to significant impairment is especially high compared to other settings (7.0% vs 2.4% according to MEDMARX from US Pharmacopeia). A review of medication and devices errors is comparable to a morbidity and mortality review but it is exclusively dedicated to this single topic and the consequences for patients. For health care providers, working in the operating theatre, a “good practice of pitfalls and errors” may guarantee prevention, diagnosis, interception, and recovery from medical errors, especially those related to medications.