L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une altération récente de la fonction rénale qui engage le pronostic vital du patient à court terme et le pronostic fonctionnel de l'organe à plus long terme. Cette dysfonction d'organe relativement fréquente fait l'objet d'une évolution constante des définitions et des connaissances. L'évolution des populations présentant cette dysfonction d'organe montre une majorité d'IRA survenant en réanimation dans un contexte sévère de syndrome de défaillance multiviscérale. La gravité pronostique aussi bien en termes de mortalité que d'insuffisance rénale chronique séquellaire souligne la nécessité de prévenir la survenue de cette complication, notamment dans les situations où le risque est connu et identifié comme la période périopératoire. Le maintien d'une perfusion rénale appropriée semble rester un élément essentiel de cette stratégie préventive, aucune intervention pharmacologique n'ayant fait sa preuve. La détection précoce des situations à risque (patients, polypathologies, médicaments, type de chirurgie, etc.) permet la restauration rapide de la perfusion rénale et l'utilisation sélective de mesures de protection appropriées. L'idéal serait à l'avenir de privilégier l'utilisation de marqueurs d'agressions rénales et de souffrances tubulaires, beaucoup plus précoces que les marqueurs de dysfonction rénale fondés sur l'altération de la filtration glomérulaire, qui se situe à la fin du processus pathologique.