Le diabète de type 1 est une condition éminemment instable en raison de la double perte de l’insulino-sécrétion et de la sensibilité au glucose. Les recommandations concernant son traitement sont devenues plus strictes depuis que les résultats du DCCT ont démontré l’existence d’une relation entre microangiopathie et HbA1c ou moyenne glycémique d’une part, tandis que, d’autre part, le rôle délétère de la variabilité du glucose sur la macroangiopathie était plus récemment suspectée. Les stratégies thérapeutiques requièrent d’abord la prise en charge des causes organiques d’instabilité chaque fois que possible, puis l’optimisation de l’insulinothérapie par utilisation d’analogues, d’injections multiples, voire d’une insulinothérapie sous-cutanée continue ambulatoire en pompe Des alternatives plus sophistiquées sont parfois nécessaires dans les formes les plus instables, dont la transplantation d’îlots. Nous proposons la transplantation d’îlots après rein chez les patients diabétiques insuffisant rénaux inéligibles pour une double transplantation rein-pancréas (par exemple, chez les patients « C peptide négatifs » de plus de 45 ans ou avec des complications macroangiopathiques sévères) si la créatininémie est stable en-dessous de 20mg/l au moins six mois après la transplantation rénale et après l’arrêt de la corticothérapie. La transplantation d’îlots seuls est proposée à (1) des patients diabétiques C peptide négatifs, (2) âgés de 18 à 65 ans avec une durée de diabète d’au moins cinq ans, (3) traités par insulinothérapie intensive sous-cutanée, mais incapables d’obtenir une hémoglobine glyquée inférieure à 7 % sans hypoglycémies et/ou présentant une instabilité avec des hyper- ou des hypoglycémies imprévisibles altérant la qualité de vie, (4) avec un poids corporel normal (<80kg) et/ou des besoins quotidiens en insuline bas (le plus bas étant le mieux), (5) avec une fonction rénale proche de la normale (clairance de la créatinine supérieure à 60ml/min avec albuminurie inférieure à 300mg/24h), (6) sans désir de grossesse chez les femmes. Actuellement et jusqu’à plus complète évaluation du rapport bénéfice–risque à cinq ans, la transplantation d’îlots demeure du domaine de la recherche clinique. Comme cela a été le cas pour les autres types de transplantation, et une fois que la greffe d’îlots aura été reconnue comme une procédure de routine, la priorité des patients sur liste pourra être assistée par le calcul d’un score qui devrait être déterminé par une équipe multidisciplinaire.

Type 1 diabetes are intrinsically unstable conditions because of the loss of both insulin secretion and glucose sensing. Guidelines to treat type 1 diabetes have become stricter since the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) results demonstrated the close relationship between microangiopathy and HbA1c levels, whereas the deleterious role of glucose variability on macroangiopathy has been more recently suspected. Therapeutic strategies first require the treatment of underlying organic causes of the brittleness whenever possible and, secondly, the optimization of insulin therapy using analogues, multiple injections and consideration of continuous subcutaneous insulin infusion. Alternative approaches may still be needed for the most severely affected patients, including islet transplantation. We propose islet after kidney transplantation in diabetic patients with end-stage kidney disease ineligible for double kidney-pancreas transplantation (i.e C peptide negative patients over 45 years of age or with severe macroangiopathy) if creatinine blood levels are stable below 20mg/l at least six months after kidney transplantation and steroid discontinuation. Islet transplantation alone is proposed to (1) C peptide negative diabetic patients, (2) aged 18–65 with a duration of diabetes of at least five years, (3) treated with intensive subcutaneous insulin therapy, but unable to obtain a glycated hemoglobin level below 7% without hypoglycemia and / or with brittleness and unpredictable hyper- and hypoglycemia altering quality of life, (4) with normal body weight (<80kg) and / or low daily insulin needs (the lower, the better), (5) with renal function close to normal (creatinine clearance above 60ml/min with albuminuria lower than 300mg/24h), (6) with no desire for pregnancy in women. Currently and until more complete assessment of the 5-year overall benefit–risk ratio, islet transplantation remains a clinical research procedure. As already provided for other types of transplantation, and once recognized as a “routine” procedure, prioritization of enlisted patients for islet transplantation could be aided by the calculation of a score that should be determined by a multidisciplinary team.