La stratégie de prévention du risque préopératoire lié à une pathologie cardiovasculaire préexistante (ischémie myocardique, maladie valvulaire, troubles de la conduction, insuffisance cardiaque), comporte trois étapes successives : l'exploration clinique seule, puis, en fonction de cette évaluation et de l'interrogatoire déterminant l'évolution de la maladie, il convient de poursuivre par des explorations cardiaques spécifiques. La somme des risques détectés par l'évaluation clinique, et si besoin par les explorations complémentaires cardiaques, permet de déterminer la nécessité ou non de mettre en place une stratégie thérapeutique spécifique à chaque patient ainsi exploré. Dans les cardiopathies ischémiques, la survenue d'ischémie myocardique périopératoire est l'un des principaux facteurs de morbimortalité postopératoire. Suivant les recommandations de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association (ACC/AHA) de 1996, révisées en 2002 puis en 2007, trois éléments fondamentaux permettent de classer les patients : la sévérité du stress chirurgical, l'aptitude à l'effort physique et les facteurs de risque clinique. Cette première stratification sélectionne les patients qui bénéficieront ensuite d'explorations cardiaques non invasives supplémentaires en préopératoire, représentées par : l'électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations, l'échocardiographie de stress, la tomoscintigraphie myocardique. Le bénéfice d'explorations cardiaques préopératoires reste cependant difficile à déterminer pour les patients à risque intermédiaire (1-2 facteurs de risque) pour qui la stratégie d'exploration non invasive induit un retard dans la programmation chirurgicale. L'indication des explorations doit être considérée caduque si elle ne débouche pas sur une modification de prise en charge. Pour les cardiopathies valvulaires, la stratification du risque de complications périopératoires obéit aux mêmes règles que pour l'ischémie myocardique, et prend en compte l'état clinique du patient, sa tolérance à l'effort, ses antécédents et le risque de la chirurgie en elle-même, mineur, intermédiaire ou majeur. L'outil de choix, quel que soit le type de valvulopathie, est l'échographie cardiaque transthoracique. Elle s'intègre également dans l'évaluation au long cours des valvulopathies. Pour les troubles de la conduction, l'exploration préopératoire des troubles conductifs se limite généralement à l'électrocardiogramme de surface. Il est néanmoins indispensable puisqu'il permet, couplé à l'interrogatoire et l'examen clinique, de dépister les rares pathologies de la conduction qui nécessitent avis spécialisé et explorations complémentaires avant la chirurgie prévue. Dans l'insuffisance cardiaque, pathologie fréquente et grave, l'évaluation du risque de décompensation cardiaque est un préalable indispensable en préopératoire. L'état clinique du patient et le type d'intervention chirurgicale restent les meilleurs indicateurs de complications cardiaques périopératoires. Le dosage plasmatique du brain natriuretic peptide (BNP) en préopératoire pourrait s'intégrer comme un élément à part entière de la stratification du risque en tant que marqueur de gravité de l'atteinte cardiaque.