Le rectum est le segment terminal du tube digestif. Il comporte deux parties : le rectum pelvien, encore appelé ampoule rectale, qui mesure 12 à 15 cm, dérivé de l'intestin primitif ayant donc un méso dorsal (le mésorectum) et le rectum périnéal ou canal anal, qui mesure 3-4 cm et correspondant aux sphincters parfaitement repérables par le toucher rectal, dérivé de l'ectoderme et n'ayant donc pas de méso. Le péritoine recouvre la face antérieure et les faces latérales de la moitié supérieure du rectum qui est donc dite, à tort, intrapéritonéale par opposition à la moitié inférieure située sous le cul-de-sac de Douglas entièrement sous-péritonéale. Le rectum pelvien est donc entouré soit par le péritoine soit par le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia propria encore appelé fascia recti. Le feuillet pariétal est parfois appelé fascia présacré bien qu'il recouvre la totalité des parois de la cavité pelvienne et pas seulement le sacrum. C'est le fascia de Waldeyer des Anglo-Saxons. La vascularisation, sanguine et lymphatique, du rectum pelvien se fait dans le mésorectum, l'espace cellulograisseux compris entre le fascia recti et le rectum pelvien ; il disparaît sur les 2 derniers centimètres de l'ampoule rectale. Les techniques actuelles de proctectomie comprennent une résection « totale » du mésorectum ; il s'agit d'une expression ambiguë mélangeant l'exérèse extrafasciale, en dehors du fascia recti et toujours justifiée, et l'ablation de tout le mésorectum jusqu'au plan des releveurs qui n'est justifiée que pour les tumeurs de la moitié inférieure du rectum. Les deux feuillets, viscéral et pariétal, du fascia pelvien se rejoignent et fusionnent en avant et en arrière. Pour faire une exérèse totale du mésorectum, il est donc nécessaire au moins deux fois, de changer de plan en emportant l'aponévrose de Denonvilliers en avant et le ligament rectosacré en arrière. Les nerfs pelviens, sympathiques et parasympathiques, sont toujours recouverts par le fascia pariétal, en arrière puis en dehors puis en avant et en dehors du rectum. Ils sont donc préservés par l'exérèse extrafasciale, mais ils sont très proches de la zone de libération sur les faces antérolatérales basses où des branches nerveuses pénètrent le fascia recti pour innerver le rectum terminal. Le rectum périnéal n'a pas de fascias propres, une vascularisation peu systématisée vers la peau et les fosses ischiorectales en partie à travers les muscles élévateurs de l'anus. D'un point de vue chirurgical, le repère de la marge anale est peu utile pour les tumeurs de l'ampoule rectale car trop variable selon la position du malade, son adiposité et la longueur du canal lui-même ; le bord supérieur des releveurs est beaucoup plus facile à repérer et l'on verra que c'est par rapport à lui que l'on décide de tel ou tel type de résection. Les distances « par rapport à la marge anale » sont encore faussées selon que l'on mesure la face antérieure très courte avec un cul-de-sac de Douglas à 5,5 cm de la marge - mais parfois à 4 cm chez la femme - ou le bord postérieur très long ce qui se traduit en coloscopie par une charnière colorectale parfois mesurée à 18, voire 19 cm de la marge anale. La localisation des tumeurs les plus basses par rapport à la marge anale est importante mais elle doit être confirmée par rectoscopie ou anuscopie. Cliniquement, on peut diviser le rectum en trois parties : le haut rectum, moitié supérieure de l'ampoule rectale, grossièrement situé au-dessus du cul-de-sac de Douglas, s'étend de 6-8 cm à 15-19 cm de la marge anale selon les conditions de mesure ; le bas rectum, moitié inférieure de l'ampoule rectale qui se termine au bord supérieur des releveurs et correspond au rectum sous-péritonéal ; il est explorable par le doigt ; le canal anal de 0 à 3-4 cm de la marge anale - également le siège des carcinomes épidermoïdes d'origine tégumentaire exclus de ce chapitre.

Esquema

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