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Spécificités diagnostiques et thérapeutiques de la douleur en réanimation - 19/10/10

Doi : 10.1016/j.douler.2010.06.002 
Gérald Chanques , Sylvie de Lattre, Boris Jung, Stéphane Guétin, Samir Jaber
Unité de réanimation et transplantation, département d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France 

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Résumé

Les pathologies qui conduisent le patient en réanimation (polytraumatisme, intervention chirurgicale, pancréatite aiguë, etc.) et la réanimation elle-même (cathéters, ventilation mécanique, etc.) constituent de nombreuses sources de douleur. Tout patient hospitalisé en réanimation est susceptible de développer un état douloureux, y compris les patients de réanimation médicale. Outre les douleurs lésionnelles (traumatisme, pancréatite), les douleurs du dos et des membres (muscles, articulations) sont les principales causes de douleur, quel que soit le type de patients (chirurgicaux ou médicaux). Cela pourrait être déterminé par l’immobilisation imposée, la réaction inflammatoire et le sepsis. La douleur du patient de réanimation est un modèle de douleur aiguë/subaiguë évoluant sur un fond douloureux avec des épisodes liés aux soins ou à l’évolution de la pathologie. Il faut considérer l’événement douloureux en priorité comme un symptôme diagnostique majeur pouvant émailler l’évolution du patient. Ainsi, le dépistage de la douleur doit être optimal en utilisant les moyens d’évaluation les mieux adaptés. L’autoévaluation doit être privilégiée en réanimation comme ailleurs. L’échelle numérique visuelle 0–10, adaptée en grand format, constitue une aide à l’évaluation pour ces patients souvent fatigués, dont la communication est entravée par la sonde d’intubation, le masque à oxygène et l’immobilisation stricte au lit. Chez les patients confus ou sédatés, des outils d’évaluation comportementale de la douleur ont été construits et validés, à la fois chez les patients intubés (Behavioral Pain Scale [BPS] : échelle comportementale de la douleur) et non intubés (BPS-NI). Par ailleurs, le traitement de la douleur fait partie de la stratégie thérapeutique globale du patient de réanimation car elle est incluse dans la réponse de stress avec des conséquences potentiellement délétères, qu’elles soient hémodynamiques, respiratoires, neurocomportementales et au plan de l’homéostasie et de l’immunité. Une meilleure prise en charge de la douleur permet d’en diminuer les conséquences au plan de la morbidité à court terme. Cette amélioration du pronostic n’est possible que par une approche pluridisciplinaire globale et rationalisée comprenant (1) le dépistage de la douleur par les infirmiers au plus près des patients, (2) sa prise en compte en tant que symptôme majeur, (3) l’évaluation optimale du bénéfice–risque thérapeutique, adaptée à chaque situation clinique, tenant compte à la fois des multiples dysfonctions d’organes et des effets secondaires médicamenteux, (4) la réadaptation de la posologie adaptée aux besoins des patients et aux effets secondaires recherchés soigneusement. Dans le même sens, les thérapeutiques non médicamenteuses, comme la musicothérapie, pourraient constituer une alternative thérapeutique pertinente.

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Summary

Diseases associated with a patient’s admission to an intensive care unit (ICU) (trauma, surgery, acute pancreatitis, etc.) and the ICU itself (catheters, mechanical ventilation, etc.) are numerous causes of pain. Every patient hospitalized in a medical or surgical ICU can develop a pain event. In addition to pain caused by a lesion process (trauma, pancreatitis), pain related to back and limbs (muscles, joints) are the main causes of pain, whatever the type of patient (medical or surgical). This could be determined by the strict immobilization of the patient in the ICU bed, the inflammatory response and sepsis. ICU patient’s pain is a model of acute/subacute pain. Its evolution is going based on a basal pain with acute events associated with care procedures or evolution of the underlying disease. A pain event should be considered first as a major diagnosis symptom, which could be determinant in the patient’s course. Systematic research of any pain symptom should be optimal using assessing tools adapted to the ICU patients. Patient’s self-report intensity pain scales should be recommended in ICU as elsewhere. The visually enlarged laminated 0–10 Numeric Rating Scale is an interesting help to assess pain in fatigable ICU patients whose communication is worsen by the endotracheal tube, the oxygen face mask or the strict immobilization to bed. Regarding delirious or sedated patients, behavioral pain scores have been constructed and validated either with intubated patients (Behavioral Pain Scale [BPS]) or non-intubated patients (BPS-NI). On the other hand, pain treatment should be included in a global therapeutic strategy because pain is part of the stress response with hemodynamic, respiratory, neurologic, behavioral, immunitary and homeostatic consequences. A better management of pain in the ICU setting is associated with improved outcomes. The management of pain should be multidisciplinary, global and rationalized included (1) a systematic evaluation of pain by bedside nurses, (2) taking pain into account as a major diagnosis symptom, (3) optimal evaluation of the benefit–risk ratio to use each analgesic, according to each clinical situation, taking into account multiple organ dysfunctions and analgesics’ side effects, (4) adaptation of analgesics’ regimen to patients needs and systematic research of side effects. In the same way, non pharmacological treatments, such as music therapy for example, could be a relevant alternative to drugs.

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Mots clés : Douleur, Réanimation, Patient critique, Communication, Dysfonction d’organe

Keywords : Pain, Intensive care unit, Critically ill patient, Communication, Organ dysfunction


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Vol 11 - N° 5

P. 222-229 - octobre 2010 Regresar al número
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  • La douleur du Tabès : à propos d’un cas
  • Rym Sellami, Mahla Kolsi, Sonia Khalbous, Hanène Essoussi, Karim Ben Youssef, Monia Haddad
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  • Sepsis et analgésie locorégionale
  • Philippe Cuvillon, Joël L’Hermite, Jacques Ripart

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