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Comment traiter un goutteux résistant ou allergique à l'allopurinol en 2004 ? - 01/01/04

Doi : 10.1016/j.rhum.2004.07.008 
Thomas Bardin
Fédération de rhumatologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré 75010 Paris, France 

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Résumé

La goutte peut être guérie par l'abaissement chronique de l'uricémie, qui permet la disparition des cristaux pathogènes d'urate de sodium, sous réserve du maintien à vie d'une uricémie inférieure à 360 μmol/l. Depuis le retrait de la benzbromarone, l'allopurinol est le seul médicament hypo-uricémiant facilement disponible en France et peut être en défaut lorsqu'il est mal toléré, ou insuffisamment efficace chez l'insuffisant rénal où la posologie est limitée, ou encore contre indiqué, chez le greffé d'organe où la prise d'antimétaboliques puriniques rend dangereuse sa prescription. Dans le cas d'une intolérance à l'allopurinol, les mesures diététiques, l'arrêt d'un diurétique, l'utilisation de losartan ou de fénofibrate en cas d'hypertension artérielle ou de dyslipidémie associées peuvent suffire au contrôle de l'uricémie. Ailleurs, la stratégie thérapeutique peut faire appel à une désensibilisation à l'allopurinol, qui peut être essayée en cas d'intolérance cutanée mineure mais est délicate et peu employée, ou, si l'uricurie est normale, aux uricosuriques. Le probénécide est disponible dans les pharmacies hospitalières ; la benzbromarone peut être prescrite après avoir obtenu une autorisation temporaire d'utilisation. La rasburicase est une urate oxydase bactérienne, produite par génie génétique, qui est indiquée dans la prévention de l'hyperuricémie aiguë déclenchée par les traitements chimiothérapiques des hémopathies malignes. L'absence d'AMM, la nécessité d'une administration parentérale et l'absence de protocole validé en restreignent les indications. Les efficacités insuffisantes chez les insuffisants rénaux sont une bonne indication de la benzbromarone. Chez les greffés d'organe, on peut aussi utiliser la benzbromarone, dans ses conditions limitées d'utilisation actuelles, ou utiliser le mycophénolate mofétil à la place des inhibiteurs hyperuricémiant de la calcineurine, ou encore remplacer l'azathioprine par le mycophénolate mofétil, ce qui permet d'utiliser l'allopurinol sans danger.

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Abstract

The manifestations of gout can be abolished permanently by lifelong urate-lowering therapy maintaining serum urate levels under 360 μmol/l, as this ensures dissolution of pathogenic crystals of monosodium urate monohydrate. Benzbromarone has been withdrawn from the market, leaving allopurinol as the only urate-lowering drug readily available in France. Allopurinol may induce unacceptable side effects, and in patients with dose-limiting renal failure it may not be sufficiently effective. Because allopurinol can induce serious side effects when given concomitantly with purine antimetabolites, it is contraindicated in organ transplant recipients. In patients who cannot tolerate allopurinol, dietary treatment, discontinuation of diuretic agents, and use of losartan or fenofibrate to treat concomitant hypertension or dyslipidemia, respectively, may ensure adequate control of serum urate levels. Desensitization to allopurinol can be attempted in patients with mild cutaneous hypersensitivity reactions but is difficult to perform and rarely used. Uricosuric agents may be helpful in patients with normal or diminished urate excretion. Probenecid is available in France from hospital pharmacies, and benzbromarone can be prescribed via a time-limited authorization procedure. Rasburicase, a bacterial urate oxidase produced by genetic engineering, is indicated to prevent acute hyperuricemia induced by chemotherapy for hematological malignancies. Factors that limit the use of rasburicase include the absence of a marketing authorization, the need for parenteral administration, and the absence of validated treatment schedules. Patients with renal failure precluding the use of effective allopurinol dosages are good candidates for benzbromarone therapy. Organ transplant recipients can be given benzbromarone, within the current restrictions to its use; alternatively, mycophenolate mofetil can be substituted for calcineurin inhibitors, which elevate serum urate levels, or for azathioprine, which contraindicates the use of allopurinol.

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Mots clés : Goutte, Allopurinol, Hypersensibilité

Keywords : Gout, Allopurinol, Hypersensibility


Esquema


 Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine.


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Vol 71 - N° 10-11

P. 860-864 - novembre 2004 Regresar al número
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