Mots clés

Le terme de «pseudarthrose du scaphoïde» regroupe des tableaux différents, car rien n’est moins comparable qu’une pseudarthrose récente datant de 6 mois et un poignet douloureux arthrosique après 20 ans d’évolution. Ce travail se concentre essentiellement sur la prise en charge de la pseudarthrose au stade conservateur préarthrosique. L’amélioration des procédés d’imagerie, les progrès de l’ostéosynthèse, enfin la diffusion des greffes corticospongieuses vascularisées ont transformé l’approche et le pronostic des fractures du scaphoïde, quel qu’en soit le stade de prise en charge. Une bonne compréhension de la physiopathologie des déformations, notamment du comportement des deux fragments scaphoïdiens, est primordiale pour appréhender une évolution arthrosique propre à la pseudarthrose. Obtenir l’indolence, un poignet mobile et fort, mais aussi prévenir l’arthrose, tels sont les objectifs prioritaires du traitement. Trois éléments primordiaux seront pris en considération lors de l’intervention chirurgicale : le rétablissement de la morphologie du scaphoïde, par la correction des déformations qu’il subit dans les trois plans de l’espace; l’obtention de la fusion osseuse par une greffe appropriée; enfin, la correction de la bascule dorsale du lunatum associée, dont la persistance après cure de la pseudarthrose fait le lit des mauvais résultats et celui de l’arthrose, ce d’autant que le délai entre l’accident initial et le traitement est long.

En l’absence d’arthrose, voire au stade d’arthrose débutante, on peut choisir entre une greffe non vascularisée encastrée si le scaphoïde n’est pas déformé, ou intercalée s’il est déformé; une greffe vascularisée peut être proposée de principe, après échec d’une greffe non vascularisée ou pour traiter une nécrose polaire proximale. Très nombreuses sont les techniques de greffes vascularisées qui restent d’actualité, elles consolident mieux et plus vite que les greffes non vascularisées. Quelle que soit la technique de greffe, elle prévient l’arthrose si le poignet est opéré au stade préarthrosique; la consolidation est garante d’un bon résultat à long terme si l’instabilité est corrigée. Le traitement de la nécrose du pôle proximal au stade préarthrosique est évoqué ainsi que la prise en charge du poignet arthrosique, dont les indications thérapeutiques dépendent autant sinon davantage du patient et de l’expérience du chirurgien que du bilan complémentaire.

Summary

Nonunion is an uncommon complication of scaphoid fractures. The term “nonunion” encompasses several different situations, ranging from recent nonunion – up to 6 months after the index injury - to pseudarthrosis in a painful osteoarthritic wrist following a 20 years evolution. This article will focus on the non-arthritic wrist, which is still amenable to conservative treatment. Advances in diagnostic imaging and in osteosynthesis, and a wider use of vascularised bone grafts, have improved the approach and the prognosis of scaphoid fractures, at any stage in their evolution. A good understanding of the physiopathology of the lesion, especially of the condition the two fragments of the scaphoid, is necessary to correctly understand the typical evolution of scaphoid nonunion towards degenerative arthritis. The essential goal of treatment is to restore a painful, mobile and strong wrist, but it is also important to prevent progression to osteoarthritis. Three main factors should be taken into account in the surgical procedure : restoration of the height and morphology of the scaphoid, healing of the fracture through the use of an appropriate graft, and finally correction of the associated dorsal displacement of the lunate, which, if left uncorrected, may lead to poor results with a high risk of degenerative arthritis, all the more so as the time interval between the injury and the surgery is long.

If degenerative signs are absent, or even if there are minimal signs of osteoarthritis, we can opt for a non vascularised graft. A vascularised graft may be considered after failure of a non vascularised graft, or in cases with necrosis of the proximal fragment. There are many technical procedures to perform a vascularised graft. They give better results in term of healing of the nonunion and quicker functional recovery than non vascularised grafts. Whatever the technique of bone grafting, it will prevent osteoarthritic changes if the wrist is treated before degenerative lesions have developed; healing of the nonunion is usually associated with good results if the carpal instability has been corrected. The management of a necrotic proximal fragment is presented, and also the painful osteoarthritic wrist. The choice of treatment depends as much and even more on the individual patient and on the experience of the surgeon than on the results of the diagnostic workup.

Esquema

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