Mots clés :

La correction du pectus excavatum par la technique de Nuss est une alternative intéressante au traitement chirurgical des malformations thoraciques. Sa meilleure indication est constituée par les formes symétriques médianes chez le patient de moins de 20 ans. Jusqu’à cet âge, le thorax est souple et se prête facilement aux corrections. À l’âge adulte, les difficultés techniques, le taux de complication et la qualité du résultat sont altérés au fur et à mesure que l’âge du patient augmente. Les formes asymétriques avec une rotation transversale du sternum, qui associent donc un excavatum et un carinatum, sont des indications également discutables

Le principe consiste à ramener dans le prolongement des deux hémithorax le sternum en le soulevant au moyen d’une plaque rétrosternale qui prend appui latéralement sur les deux hémithorax. Le point technique délicat est le passage des guides puis de la plaque entre le sternum et le péricarde. Ce temps est rendu possible grâce à un contrôle endoscopique par thoracoscopie droite.

Dès que l’on s’adresse à des formes étendues en hauteur sur le sternum, il paraît préférable chez l’adolescent de mettre en place deux plaques compte tenu des contraintes importantes qui vont s’imposer.

Les complications relatives au déplacement de plaque décrites dans la littérature n’ont pas lieu d’être dès lors que la plaque est fixée à une côte par un cerclage.

Les complications potentiellement graves qui peuvent exister dans une telle technique n’ont pas été rencontrées dans notre expérience. Elles ont été décrites dans les formes à déplacement majeur, les reprises chirurgicales de pectus excavatum et surtout les antécédents de chirurgie cardiothoracique, pourvoyeurs d’adhérences péricardiques. Nous considérons que dans de telles conditions, ce type de chirurgie justifie d’être pratiqué en présence d’un plateau technique de chirurgie cardiaque susceptible de pallier un problème per- ou postopératoire immédiat. De nombreuses variantes existent et sont décrites dans la littérature. Il s’agit très souvent de points de détail. La plus intéressante est pour nous l’association à une incision sous-xiphoïdienne sans thoracoscopie. Nous la réservons aux formes à risque précédemment citées.

Moyennant une bonne connaissance de ses indications et de ses détails techniques, cette intervention est de réalisation simple et pourvoyeuse d’une grande satisfaction des patients, qu’il s’agisse d’indications fonctionnelles ou cosmétiques.

Summary

The minimal invasive technique as described by Nuss is an interesting option for the surgical management of pectus excavatum. The best indications are symmetrical midline deformities in patients under 20 years of age, owing to the elasticity of the thorax before this age. In adults, correction becomes more difficult due to increased stiffness of the thorax, the procedure is associated with more complications and the outcome becomes more and more uncertain with advancing age. Asymmetric deformities with rotation of the sternum in the transverse plane, which combine pectus excavatum and pectus carinatum deformities, are also debatable indications.

The principle is based on realignment of the sternum with respect to the two hemithoraces using a retrostemal bar which is introduced under thoracoscopic control. The bar rests on the lateral parts of the thorax to achieve a wide distribution of the forces. The main difficulty is to introduce the pectus guide across the mediastinum, between the sternum and the pericardium, and to gently push its extremity through the intercostal space on the opposite side. Two bars may be necessary in cases with a major deformity affecting a large part of the sternum proximally. Several cases of secondary displacement of the bar(s)have been reported in literature. We systematically fix the bar to a rib with two wires and the technique was never associated with bar dislocation in our experience. The main issue is the risk of cardiac injuries during the procedure. This complication is very rare and has occurred in specific clinical settings: in patients with an extremely severe form of pectus excavatum, and in patients who have developed pericardial adhesions following previous thoracic or cardiac surgery. We consider that these patients should be operated with a cardiac surgery team ready to address any intra- or postoperative complication. In such cases, we do not use thoracoscopy, but rather a subxiphoid open approach and blunt dissection of the retrostemal area.

The classic Nuss technique is in our opinion the gold standard for children with a moderate symmetrical pectus excavatum deformity. Other procedures should however be considered to avoid complications, in other types of deformities.

Esquema

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