La pathogénie de cette hyperpigmentation demeure encore à l'heure actuelle mystérieuse. La prise en charge du mélasma est complexe et les résultats peuvent être bien souvent décevants pour le dermatologue mais aussi pour les patients. Pour obtenir une amélioration du préjudice esthétique, voire une dépigmentation stable et définitive de certains cas, il faut procéder d'une manière logique et cohérente. En effet, traiter un mélasma ne se résume pas au choix d'un traitement dépigmentant. Au cours de la première consultation, l'interrogatoire précise : l'ancienneté du mélasma, les facteurs initiateurs, la plupart du temps internes (grossesse, traitement par oestroprogestatifs), les facteurs révélateurs, le plus souvent d'origine externe (stimulations mécaniques, expositions solaires, cosmétiques), les aggravations éventuelles consécutives à des traitements antérieurs ; l'examen clinique, l'observation en lumière de Wood, la biopsie permettent de déterminer le type de mélasma (épidermique, dermique, mixte). À l'issue de cette consultation longue et minutieuse, il est possible de porter un pronostic et de choisir un traitement dépigmentant approprié (mélasma de type épidermique), mais aussi de décider de ne pas traiter (mélasma de type dermique) et de se contenter de la prescription d'un camouflage. Dans l'éventualité d'un mélasma de type dermique, il faut éviter à tout prix l'acharnement thérapeutique qui aboutit trop souvent à des résultats catastrophiques avec aggravation de l'état initial.

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