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Résumé

Les prothèses verrouillées ont été introduites par Pierre Vives au milieu des années 1980. Elles étaient conçues au départ comme un implant temporaire devant permettre la reconstruction tout en permettant une reprise de la fonction jusqu’à une désescalade au moyen d’implant court primaire. Ces implants verrouillés ayant montré leur capacité à favoriser la reconstruction osseuse fémorale même en l’absence de greffe, ils ont évolué avec l’apport d’un traitement de surface bioactif destiné à obtenir leur ostéo-intégration autorisant un traitement complet en un temps. En vue de l’ostéo-intégration, l’apport de l’hydroxyapatite est apparu déterminant, mais son étendue idéale n’est pas précisément documentée, on peut cependant recommander au minimum une couverture sur les deux tiers proximaux. La technique opératoire est capitale, devant amener l’os vivant proximal (même gravement détruit) au contact du traitement de surface afin de permettre l’ostéo-intégration et la reconstruction, et à cette fin, une fémorotomie de remodelage peut être conseillée. Si cette ostéo-intégration proximale fait défaut, le système de verrouillage est soumis à des contraintes excessives, ce qui peut se compliquer d’une rupture de clavettes ou du pivot. Pour décharger mécaniquement le système de verrouillage, un press-fit distal peut être recherché, ce qui justifie une gamme d’implants de taille croissante ou le recours à la modularité métaphyso-diaphysaire. Les clavettes doivent être préférées aux vis compte tenu de leur meilleure résistance mécanique en traction. Ce type d’implant permet un contrôle strict des longueurs, permet une repousse osseuse sans greffe, même sur des pertes de substances sévères, notamment celles qui sont étendues au-delà de l’isthme et dont le traitement est difficile avec des implants longs conventionnels. Les pivots verrouillés sont particulièrement adaptés au traitement des fractures fémorales périprothétiques, et en facilitant la réalisation d’une fémorotomie et le nettoyage extensif, ils sont aussi adaptés aux reprises en milieu infecté.

Summary

Distally-locked revision stems were introduced in France in 1988 by Pierre Vives. At first, they were designed as temporary implants used to promote bone reconstruction in cases of severe bone loss, allowing functional recovery up to removal at a second-stage procedure with insertion of a primary stem design. These implants proved to be efficient to promote femoral bone reconstruction, even without bone grafting, whatever the bone loss. They were subsequently modified by the addition of a bioactive coating to allow a one-stage procedure combining the advantages of femoral reconstruction and definitive fixation by osteointegration. Hydroxyapatite coating is determinant in promoting extensive direct bone fixation, but the range of the surface of the stem to be coated is not well determined (most of theses stems are at least 2/3 HA-coated and this appears to be minimal). The key-point of the surgical technique is to bring the residual proximal femoral bone (even severely impaired) to the bioactive coating of the stem to achieve adequate conditions for strong proximal fixation and to promote bone reconstruction. In this regard, the use of an extended trochanteric osteotomy is recommended to achieve a close adaptation of the femur around the stem (whatever the severity of bone loss, i.e. diameter of femoral canal and cortical thickness). Without secondary proximal bone fixation, the locking mechanism would be overstressed, which may produce breakage of the stem screw. Two surgical points are essential to prevent these events: a) close contact between proximal bone and stem coating, b) distal press-fit by using a well-fitted stem diameter to decrease the constraints on the locking mechanism (adequate press-fit requires a large number of stem diameter or modular implants). Breakage of fully threaded screws was observed during the initial experience; consequently partially threaded screws (lateral thread) are now recommended to increase the mechanical resistance of the locking mechanism. These implants authorize exact control of leg length; achieve regular bone reconstruction without bone grafting, whatever the bone loss (even when bone loss extended distally over the femoral isthmus). Distally-locked stems are adequate to manage peri-prosthetic fracture, and by facilitating extended trochranteric osteotomy, they can also be recommended to address septic loosening.

Esquema

© 2010  Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos.

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