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Temps chirurgical : Peroperative management - 06/06/11

Doi : 10.1016/B978-2-84299-938-4.00028-1 
J. Puget, B. Chaminade, P. Chiron
 Institut locomoteur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil-Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9 

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Mots clés :

Reprise de prothèse totale de hanche. : Temps chirurgical. : Ablation des implants. : Reconstruction cotyloïdienne. : Reconstruction fémorale. : 
Keywords: Total hip arthroplasty revision. : Surgical stages. : Ablation of implants. : Acetabular reconstruction. : Femoral reconstruction. : 

Résumé

Le temps opératoire de reprise de prothèse totale de hanche est aussi un temps décisionnel important. Si le bilan préopératoire permet de définir le plus précisément possible une stratégie de révision articulaire, la tactique chirurgicale choisie doit, aux différents temps prévus, prendre en compte les constatations peropératoires.

La remise en place d’implants standard, dans la majorité des cas des reprises, se fait le plus souvent par la même voie d’abord initiale classique plus ou moins agrandie. Pour des reconstructions osseuses et articulaires plus importantes, il faut envisager une approche transosseuse fémorale. Une trochantérotomie plus ou moins élargie ou une fémorotomie peut être décidée en fonction de l’évaluation «à ciel ouvert», de l’état précis des implants et de l’os, ou face à des situations particulières à bien connaître. La voie d’abord postérieure (et ses variantes), avec ses possibilités d’extension proximale ou distale, reste une voie de choix des reprises de prothèses de hanche.

L’ablation des implants est précédée d’un indispensable nettoyage articulaire. Il enlève les débris d’usure et tissus cicatriciels, et fait partie intégrante de l’exposition du champ opératoire en facilitant la luxation et le changement d’implants. Des ancillaires spécifiques ont été développés pour faciliter l’extraction des tiges et des cupules. Cependant, pour ne pas aggraver les lésions osseuses lors de ce temps d’ablation, il ne faut pas hésiter à se résoudre à un abord transosseux. La décision de conserver un implant bien fixé ne doit pas entraver l’orientation des autres pièces et doit être compatible avec une stabilité articulaire finale. Un dernier curetage des zones d’ostéolyse et des tissus d’interposition permet un bilan final précis du stock osseux au cotyle et au fémur.

Le premier temps de reconstruction cotyloïdien doit assurer la fixation stable sur l’os hôte d’un implant bien orienté en position anatomique. Les différents choix techniques ont chacun leurs limites et sont conditionnés par le comblement des défects osseux réalisé. Les inserts à double mobilité diminuent le risque de luxation. Lors du second temps fémoral, le choix de l’implant dépend de la qualité du tissu osseux métaphysaire et diaphysaire. Avec parfois des artifices techniques, la fixation sans ciment en press-fit d’une tige permet une reconstruction du capital osseux fémoral. La fermeture d’un abord transosseux est essentielle à la restauration d’un hauban externe fonctionnel.

Summary

The operative stage of total hip arthroplasty revision is an important decisional stage. Even if the preoperative workup has defined the joint revision strategy as precisely as possible, the surgical tactics selected must, during the different phases of the operation, take peroperative findings into account.

The placement of standard implants, in the majority of revision cases, is carried out through the same classic initial approach, which may be more or less widened. For larger bone and joint reconstructions, a transosseous femoral approach must be envisaged. A more or less extensive trochanterotomy or a femoral osteotomy may be decided as a function of findings during the open operation, of the precise state of implants and of bone, or when faced with specific situations. The posterior approach (and its variations), with the possibility of proximal or distal extensions, remains the approach of choice for hip prosthesis revisions.

Ablation of implants is preceded by an indispensable cleaning of the joint. This removes wear debris and scar tissue and is an integral part of exposure of the operative field, facilitating dislocation and replacement of implants. Specific ancillaries have been developed to facilitate removal of shafts and cups. However, to avoid worsening bone lesions during ablation, the surgeon should not hesitate to use a transosseous approach, if necessary. The decision to maintain a well-fixed implant should not hinder the orientation of other parts or the final joint stability. A final curettage of the osteolysis zones and tissue interpositions will allow a final, precise evaluation of the bone stock at the acetabular and femoral levels.

The first stage of acetabular reconstruction must ensure stable fixation on the host bone of the anatomically positioned implant. The different techniques available all have their limitations and are conditioned by the possibility of bone defect reconstruction. Double-mobility inserts lessen the risk of dislocation. During the second femoral stage, the choice of implant will depend on the quality of the metaphyseal and diaphyseal bone. With the use of technical artifices at times, uncemented press-fit fixation of a shaft allows reconstruction of the femoral bone stock. When closing the transosseous approach it is essential to restore a functional external shroud (gluteus medius - trochanter - vastus lateralis) by adequate fixation.

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