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Conclusion générale - 06/06/11

Doi : 10.1016/B978-2-84299-938-4.00038-4 
J. Puget
 Institut locomoteur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil-Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9 

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Nous venons d’évoquer dans les chapitres qui précèdent les principaux aspects de la chirurgie de reprise des prothèses de hanche (PTH). Nous l’annoncions dès le début de cet ouvrage, le polymorphisme des situations est tel que donner une règle précise d’action est illusoire et serait prétentieux. Cependant, l’expérience, les rapports d’expert au travers d’une littérature de faible niveau de preuve, les échanges montrent quelques tendances dont on peut retirer des orientations. Elles prennent en compte des éléments extérieurs aux problèmes techniques du changement de prothèse. La difficulté commence dès le diagnostic qui ne s’avère pas toujours évident tant la symptomatologie classique est souvent mise à mal par des présentations atypiques ou trompeuses. Cette mise au point sur les reprises de PTH nous a permis, en recherchant leurs étiologies, de noter qu’environ la moitié de ces changements n’est pas en rapport avec l’usure et les destructions osseuses mais avec des problèmes d’instabilité, de positionnements perturbant le fonctionnement normal des implants. Les causes de changement pour infection restent assez fréquentes mais nous avons dès le départ pris le parti de ne pas traiter ce sujet si ce n’est pour éliminer ce diagnostic dans notre quête étiologique. D’ores et déjà, et sûrement plus encore dans les années à venir, la place des fractures sur prothèse va croître en raison du vieillissement de la population et de la plus grande durée de vie des prothèses. Certaines avenues étiologiques manquent encore de données, elles vont s’enrichir de l’expérience notamment pour ce qui est des couples dur/dur mais aussi pour les résultats à long terme des cotyles double mobilité ou de quelques atypies bruyantes de couples céramique/céramique de grand diamètre. Cette étape de diagnostic franchie, la décision ne peut plus être prise sans le consentement du patient ou de son entourage et sans celui, combien important et instructif, du médecin anesthésiste qui saura ramener la décision chirurgicale à un risque raisonnable où la notion bénéfice/risque prend toute sa valeur. Parfois, cette décision doit être concertée car il importe que le risque chirurgical qui peut être vital soit bien comparé à l’amélioration fonctionnelle dont l’avantage apporté n’est pas nul sur le devenir des fonctions vitales du patient. Les discussions argumentées doivent permettre de dépasser des attitudes figées qui ne peuvent conduire qu’à de mauvaises décisions, la chirurgie fonctionnelle ne s’accommodant que très mal des demi-mesures.

L’attrait que l’on peut avoir à résoudre ces problèmes de reprise de PTH commence dès lors que l’on analyse la situation, toujours un peu particulière mais que les acquis de l’expérience vont progressivement ramener à des situations non identiques mais proches. C’est dire l’importance de la réflexion préopératoire qui, à partir d’un bilan, somme toute assez simple, va conduire à un choix stratégique qui repose sur les deux aspects de cette chirurgie : l’abord ou la tactique, puis l’utilisation du matériel le plus approprié. Ce choix peut être assez souvent le même, il nécessite alors la maîtrise d’une technique pour l’adapter aux différentes situations ; parfois, on préfèrera utiliser des matériels différents en fonction de situations bien ciblées. Quoi qu’il en soit, on ne doit jamais se lancer dans ce type de chirurgie sans avoir au préalable évalué les difficultés potentielles et y avoir trouvé non seulement une parade mais s’être également assuré que l’on possède dans le bloc la solution technique que l’on peut être conduit à utiliser.

Dans l’histoire des reprises de PTH, les premières expériences nous ont confrontés à des situations complexes qui ont conduit les chirurgiens avec l’aide des industriels à développer des matériels parfois sophistiqués et complexes. À ce niveau, les innovations se sont stabilisées et depuis les années 1990 il n’y a pas eu de révolution. Cela est peut-être dû à l’évolution des étiologies dont nous rappelons que la moitié des changements prothétiques correspond à des changements précoces sans destructions osseuses importantes où la reprise par une prothèse standard est le plus souvent possible. D’autre part, la surveillance des PTH, quoique imparfaite, permet aujourd’hui d’éviter les gros dégâts auxquels nous étions régulièrement confrontés et nos patients comprennent mieux que la durée de vie d’une PTH est limitée et peut conduire à son changement.

Cette chirurgie demeure cependant à l’origine de complications peropératoires sur le plan général mais aussi et surtout lors des différentes manœuvres à des phases critiques bien authentifiées, comme l’exérèse de la tige et/ou du ciment, la fixation du nouvel implant, la phase de réduction lors d’une récupération de longueur un peu trop optimiste ou sur un fémur très ostéoporotique. Lorsqu’elles sont anticipées, ces différentes situations critiques permettent bien souvent de prévenir leur survenue.

Enfin, nous insistons sur le service médical et fonctionnel rendu aujourd’hui un peu mieux objectivé par différents scores qui confortent ce type de chirurgie sous réserve d’une grande rigueur d’approche. En effet, il ne faut pas que les solutions faussement artisanales face à des situations mal cernées laissent place à une approximation source de déboires et de désillusions. Cette chirurgie est difficile sur le plan des décisions stratégiques. Nous avons vu au travers des divers éléments qui permettent de définir la stratégie qu’elle nécessite une grande culture de la chirurgie de la hanche. Elle doit être pratiquée par des spécialistes de la pose de PTH. Cette chirurgie peut être à la fois source de grande déconvenue mais aussi de grandes joies. Pour les mériter, ne faisons pas passer l’exploit technique avant le service que l’on doit à nos patients en évaluant bien ce qu’ils attendent de nous et ce que nous pouvons leur apporter. Gardons à l’esprit que toute chirurgie aussi complexe soit-elle doit se décomposer en une succession de gestes simples, faciles à maîtriser. Pour arriver à cet objectif, il convient d’en préparer les étapes y compris le projet du service rendu. Notre vœu était de sensibiliser à cette démarche, nous espérons au moins avoir mis le lecteur sur la voie.



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