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Cas particuliers des luxations et fractures sur PTH : Particular cases of dislocation and fracture in total hip arthroplasty - 06/06/11

Doi : 10.1016/B978-2-84299-938-4.00006-2 
J.-L. Tricoire 1, 2, F. Molinier 1, 2, B. Chaminade 1
1 Institut locomoteur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil-Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9
2 Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine Rangueil, 133, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 

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Mots clés :

Prothèse totale de hanche. – :  Luxation. – :  Fracture périprothétique. – :  Reprise de prothèse totale de hanche. : 
Keywords:Total hip arthroplasty. – :  Dislocation. – :  Periprosthetic fracture. – :  Revision total hip arthroplasty. : 

Résumé

Nous isolons des cas particuliers qui conduisent à porter l’indication de reprise de prothèse totale de hanche. Il s’agit de situations aiguës, de l’urgence, qui ne posent pas de problème diagnostique mais qui représentent un fort pourcentage des causes de reprise.

Les luxations après PTH de première intention sont relativement rares. Elles peuvent cependant conduire à un changement prothétique. Elles deviennent une complication beaucoup plus fréquente après un changement prothétique. Un premier épisode peut être sans conséquence s’il n’y a pas de malposition. Il fait alors suite à un défaut d’éducation postopératoire vis-à-vis des mouvements luxants lors de reprises d’activités physiques ou sexuelles. Après la réduction orthopédique, une limitation de l’amplitude articulaire va permettre la cicatrisation des parties molles. Lors d’un premier épisode, le bilan radiographique est difficile pour apprécier la malposition du cotyle ou de la tige. Le traitement est chirurgical avec un bon taux de succès si l’on traite la cause.

Les luxations récidivantes de causes plurifactorielles sont les plus fréquentes. La recherche étiologique en est difficile. Le traitement est incertain et la stabilisation passe par l’usage de tête à grand diamètre ou d’un cotyle double mobilité. Des artifices de renforcement capsulaire peuvent compléter le geste chirurgical surtout chez les sujets âgés hypotoniques.

Les fractures du fémur ou du cotyle autour des prothèses totales de hanches relèvent dans la majorité des cas d’un traumatisme minime chez cette population semblable à celle des fractures du col du fémur. C’est une population âgée, féminine, fragile.

Lorsque cette décision chirurgicale est prise après concertation (médicochirurgicale), l’état médical du patient (ASA, comorbidités) ne doit pas interférer sur le type de geste sous peine de réintervention potentielle (défaut de consolidation, montage insuffisant, etc.). La technique utilisée doit découler de l’arbre décisionnel, déduit de la classification de Vancouver modifiée lors du Symposium de la SOFCOT en 2005. En présence d’un descellement (stade 2) et/ou d’une perte osseuse (stade 3), il est nécessaire de réaliser un changement prothétique.

À mortalité et morbidité égales, traiter une fracture sur PTH par une ostéosynthèse obligeant ce type de sujet à garder le lit ou le fauteuil pendant le temps de la consolidation fémorale sera plus péjoratif qu’un changement de prothèse qui permet une verticalisation et une marche plus précoce en évitant les complications de décubitus.

Summary

We discuss specific situations which indicate changing a primary hip prosthesis. This concerns acute or emergency situations, where there is no diagnosis problem. Such cases represent a large number of indications for revision THA.

Dislocation of an initial THA is not very frequent. However, it can lead to a change of prosthesis. Dislocation becomes a more frequent complication when the prosthesis has already been changed. The first dislocation may have few consequences if there is no malposition. This may occur with a poorly rehabilitated patient who undertakes physical or sexual activities shortly after surgery. After orthopaedic reduction, limiting range of motion allows cicatrisation of periarticular tissues and contributes to decreasing the frequency of further dislocation.

Standard X-rays do not always allow a clear analysis of the real positions of cup and stem. Surgical treatment gives good results if the underlying cause is treated.

Iterative dislocation with several aetiologies is the most common, but diagnosis of the causes may be difficult. In such cases, treatment is uncertain and stabilisation is obtained with a large diameter head or dual mobility socket. Capsular plasty increases the rate of success, especially in elderly persons with weakened muscles.

In a majority of cases, femoral or acetabular fractures around a THA are due to minor trauma, as for femoral neck fractures. Most often, patients are elderly women, and the decision concerning surgery must take into account the vital risk, especially concerning anaesthesia.

If operation is decided, the patient’s medical status must not interface with the surgical strategy. The aim is to solve the problem in one procedure, using the technique appropriate to the case. The surgical indication should be based on the algorithm using the modified Vancouver classification. In stage 2 (loosening) and stage 3 (loss of bone) whatever the level of fracture, it will be necessary to change the prosthesis.

During the procedure, morbidity and mortality are the same whether osteosynthesis or prosthesis change is performed. However, with osteosynthesis, the patient must respect a non or protected weight-bearing period during femoral consolidation. For the same surgical aggression, prosthesis removal allows full weight-bearing and thus prevents decubitus complications in these elderly patients.

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