L'IRM est actuellement l'examen le plus sensible pour mettre en évidence une anomalie de la substance blanche mais sa faible spécificité peut limiter son rôle diagnostique. Pour augmenter la pertinence diagnostique des images, il faut connaître leur cadre clinique et s'obliger à une lecture rigoureuse. La découverte d'anomalies de la substance blanche est fréquente en pédiatrie et l'imagerie est utile aux cliniciens pour décider d'une première orientation entre une pathologie acquise ou innée. Elle peut fournir des arguments pour réaliser des examens biologiques et génétiques ciblés. De cette étape diagnostique découlent des décisions thérapeutiques urgentes (bolus de corticoïdes dans les encéphalites aiguës) ou lourdes (greffe de moelle dans certaines leucodystrophies). Chez l'enfant, l'interprétation des images est délicate avant l'âge de 2 ans, période où les modifications de signal de la substance blanche en rapport avec la myélinisation ne doivent pas être interprétées comme pathologiques. Après avoir précisé la place des différentes séquences d'IRM, nous étudierons les pathologies rencontrées avec leurs principaux éléments cliniques et les signes radiologiques les plus contributifs. Classiquement, les étiologies se déclinent en pathologies métaboliques congénitales qui se distinguent des atteintes acquises, infectieuses, inflammatoires et toxiques. Nous évoquerons également la pathologie propre au nouveau-né.