On dispose aujourd'hui de traitements efficaces pour réduire l'incidence des fractures ostéoporotiques. Le recours à des agents anticataboliques, tels le raloxifène, l'alendronate ou le risédronate ou à des agents anaboliques comme le tériparatide, fragment actif de l'hormone parathyroïdienne (PTH), ou le ranélate de strontium, permettent de réduire de 30 à 65 % la survenue des fractures vertébrales ou non vertébrales. Des essais cliniques randomisés sur de larges populations, ont permis de caractériser leurs effets comparativement à un placebo. Pour certains de ces traitements des phases d'extension d'étude ont été possibles, apportant des renseignements sur les effets à plus long terme. On est cependant en droit de s'interroger sur les stratégies optimales de mise en oeuvre des traitements chez les patientes les plus à risque. On ne dispose à l'heure actuelle d'aucune étude comparative permettant de guider le choix initial entre un traitement anabolique ou anticatabolique. L'âge de la patiente, la sévérité de la maladie ostéoporotique (jugée sur la densité minérale osseuse et les facteurs associés de risque de fractures), les caractéristiques spécifiques des différentes molécules, les préférences de la patiente quant aux modalités pratiques de prise des médicaments sont autant d'éléments à prendre en compte pour initier le traitement, dont il conviendra de veiller ensuite à ce que l'observance en soit optimale. Si les durées minimales sont bien déterminées, en revanche la durée « optimale » reste encore incomplètement évaluée et mérite d'être discutée au cas par cas en fonction de la gravité de l'ostéoporose et de la réponse au traitement, tant en termes de densité que cliniquement. Des associations de traitement ou des séquences thérapeutiques proposées afin de renforcer l'efficacité antifracturaire des molécules utilisées séparément sont revues dans cet article sur la « chronologie des traitements de l'ostéoporose ». Certains schémas se sont avérés décevants, telle l'association bisphosphonate-PTH ; d'autres en revanche sont prometteurs et devraient permettre sur le long terme d'obtenir des résultats durables. Il en est ainsi de l'administration séquentielle de tériparatide puis d'un bisphosphonate, dans les formes sévères d'ostéoporose postménopausiques, caractérisées par au moins deux fractures vertébrales. Nous n'avons toutefois pas de résultats d'essais cliniques comparatifs permettant de juger les mérites respectifs de ces différents schémas, pas ou peu de données sur les synergies en termes de réduction de l'incidence de fractures et il vraisemblable que nous n'en disposerons jamais compte tenu de la complexité de telles études cliniques. Malgré tout, les informations dont nous disposons aujourd'hui permettent de dégager quelques grandes lignes dans les stratégies de traitement, en rappelant qu'en tout premier lieu la décision la plus importante est la décision d'instaurer un traitement efficace (raloxifène, bisphosphonate, tériparatide ou ranélate de strontium) chez les patientes à risque de fracture et de bien leur en expliciter l'intérêt et les modalités dans le long terme.