El cáncer renal metastásico es una enfermedad siempre temible, aunque heterogénea. Esta situación agrupa poblaciones con supervivencias medias que van desde unos pocos meses hasta varios años. Aunque el descubrimiento de la enfermedad en el estadio metastásico es poco frecuente, plantea la cuestión de la utilidad de la nefrectomía inicial en estos pacientes, que durante mucho tiempo ha sido motivo de controversia. Se había sugerido que la cirugía podía provocar la regresión espontánea de las metástasis y que evitaba la aparición de las complicaciones locales (hematuria, dolor, etc.). En la actualidad, se admite que esta actuación sistemática no es necesaria gracias a la existencia de alternativas a la cirugía paliativa, que suelen ser fiables, y al carácter excepcional de la regresión postoperatoria de las metástasis. Dos ensayos prospectivos aleatorizados recientes han precisado el papel de la nefrectomía paliativa inicial antes de la inmunoterapia. Hoy en día se considera que esta estrategia prolonga la supervivencia de los pacientes intervenidos (aumento de supervivencia global del orden de un 30% con equipos entrenados). Sin embargo, esta actitud sólo concierne a una población muy seleccionada: pacientes con buen estado general (ECOG 0 o 1), posibilidad de cirugía completa desde el punto de vista macroscópico, ausencia de trombo en la vena cava suprahepática y paciente «apto» para recibir inmunoterapia. Diversas cuestiones permanecen sin resolver, como el tipo de vaciamiento ganglionar que debe efectuarse en el momento de la nefrectomía y su impacto real sobre la supervivencia. También es probable que deba revisarse la definición de pacientes «aptos» para recibir inmunoterapia en función de los resultados recientes del estudio PERCY Quattro. Tal vez habría que hablar más bien de pacientes que deberían beneficiarse de esta inmunoterapia (como la población de «buen pronóstico» del CRECY). Por último, el desarrollo actual de nuevos fármacos dirigidos a las vías antiangiogénicas podría hacer que se revisara esta actitud en el futuro.