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Fistules vésicovaginales et fistules obstétricales - 12/09/11

[41-175]  - Doi : 10.1016/S1283-0879(11)55993-1 
C.-H. Rochat a,  : Urologue, professeur associé, S.M. Gueye b : Professeur titulaire d'urologie, chef de service, J.-M. Colas c : Urologue, C. Dumurgier d : Urologue, chirurgien militaire, L. Falandry e : Urologue, J. Blanchot f : Gynécologue, G. Eglin g : Gynécologue, P.-M. Tebeu h : Gynécologue, professeur assistant
a Clinique générale Beaulieu, 12, chemin Beau-Soleil, CH-1206 Genève, Suisse 
b Université Cheikh Anta DIOP, Hôpital général de Grand Yoff, BP 6039 Dakar, Sénégal 
c 19, rue Julien-Feuvrier, 39100 Dole, France 
d 24 bis, rue Tournefort, 75005 Paris, France 
e HMA Moanda, Société Eramet Comilog, Tour Montparnasse, 33, avenue du Maine, 75015 Paris, France 
f Clinique de la Sagesse, 4, place Saint-Guénolé, 35000 Rennes, France 
g Clinique Champeau, 32, avenue Enseigne-Albertini, 34500 Bézier, France 
h Département obstétrique-gynécologique, Centre hospitalier et universitaire Yaoundé, Yaoundé, Cameroun 

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Résumé

Les fistules vésicovaginales (FVV) sont une complication rare d'une hystérectomie ou d'une césarienne et leur prise en charge est décrite dans de nombreux traités de gynécologie ou d'urologie. Dans les pays en voie de développement, les FVV sont secondaires à une lésion ischémique sur dystocie foetopelvienne, en raison d'un long délai entre le début du travail et l'accès à une césarienne. Ceci a des conséquences désastreuses en termes de lésions physiques et morales. Dans cet article sont décrits l'étiopathologie et le traitement chirurgical des fistules obstétricales (FO), qui représentent la majorité des FVV. Les autres formes de FVV sont également passées en revue. L'examen vaginal est prépondérant et doit permettre une classification prédictive de la FVV par rapport à la difficulté que rencontre l'opérateur et au pronostic. La voie basse convient au traitement de la plupart des FO et permet des artifices de chirurgie reconstructive, tels que lambeaux d'interposition et de soutien. En effet, des techniques appropriées sont nécessaires pour anticiper le risque de récidive et une possible incontinence d'effort résiduelle, a fortiori si le col vésical et l'urètre ont été impliqués dans le processus de formation de la FVV. La suspension du col vésical au fascia endopelvien, ou arc tendineux, est la clé de la continence après réparation des grands délabrements. Les FO avec lacération du col utérin (fistules juxtacervicales) sont mieux traitées par une voie mixte pour compléter la séparation vésico-utérine et assurer l'étanchéité de la réparation. Les fistules hautes après hystérectomie sont d'un abord aisé par laparoscopie conventionnelle ou robotisée. Les complications de cette chirurgie sont l'échec de la réparation et l'incontinence d'effort résiduelle, qui sont sources de déception tant pour la patiente, qui a de grandes attentes dans ces situations, que pour l'opérateur. Les réopérations pour récidive se font dans un terrain cicatriciel encore plus marqué que dans les FVV dites « de première main ». L'article décrit également un modèle de prise en charge globale de la FO en conditions rurales (le modèle de Tanguiéta au Bénin).

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Mots clés : Fistules vésicovaginales, Fistules obstétricales, Fistules urinaires, Chirurgie de la fistule


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