Los traumatismos craneales graves se definen por la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow inferior o igual a 8 tras la normalización del estado hemodinámico. El control de las vías respiratorias y la ventilación mecánica son obligatorios en tales casos. La sospecha de una herniación cerebral debe hacer que se aplique un tratamiento inmediato. La medición de la presión intracraneal (PIC) suele estar indicada, si es posible mediante una derivación ventricular externa. Los pacientes no monitorizados deben revalorarse con regularidad mediante pruebas de neuroimagen. Durante el período de hipertensión intracraneal, la monitorización neurológica debe ser multimodal: las pruebas más utilizadas son medición de la PIC, ecografía Doppler transcraneal repetida, registro continuo del electroencefalograma, microdiálisis y monitorización analítica de la proteína S 100β. En la mayoría de los pacientes, tras la cirugía inicial, el mantenimiento de la homeostasis (un tratamiento de primera línea caracterizado por una baja morbilidad), basta para mantener la PIC por debajo del valor umbral de 20 mmHg y el de la perfusión cerebral. En algunos casos, este tratamiento es insuficiente y se deben aplicar medidas terapéuticas más complejas, en ocasiones asociadas, como la administración de propofol en flujo continuo, la optimización de la presión de perfusión cerebral o la osmoterapia. Cuando estos tratamientos se ven desbordados, pueden proponerse medidas de rescate, como la administración continua de barbitúricos, hipotermia moderada, craniectomía descompresiva e hiperventilación. Todos estos tratamientos de rescate presentan efectos secundarios muy graves y el balance beneficio-riesgo debe evaluarse caso por caso. La mala evolución de los pacientes con un traumatismo craneal ya no es inevitable, y las nuevas secuencias de neuroimagen por resonancia magnética se han convertido en una herramienta primordial para la evolución del pronóstico. El conocimiento perfecto de la fisiopatología de las distintas lesiones cerebrales postraumáticas es un prerrequisito para desarrollar una estrategia terapéutica individualizada y adaptable, que permita la estratificación de las distintas opciones terapéuticas.