En traumatologie du sport, les entorses, luxations et fractures des articulations du membre supérieur et du membre inférieur occupent une place de choix tant elles peuvent laisser de séquelles au niveau des différents tissus qui les composent : l’os et le périoste, le cartilage d’encroûtement et la membrane synoviale, les ligaments et les capsules, les tendons péri-articulaires et les formations annexes : gaines fibreuses ou synoviales et bourses séreuses, les muscles moteurs de l’articulation, les nerfs périphériques, l’appareil circulatoire.

Lorsqu’il a été le siège de lésions, chacun de ces tissus peut être à l’origine de symptômes et de signes cliniques que l’examen systématisé doit analyser pour les premiers et rechercher pour les seconds avant d’en faire le regroupement et de s’assurer de leur cohérence pour parvenir à une hypothèse diagnostique.

Les manifestations cliniques liées aux différentes séquelles des lésions articulaires de l’appareil locomoteur comportent des phénomènes douloureux et une gêne fonctionnelle, des modifications des amplitudes articulaires et un déficit de la force musculaire.

Les données de l’interrogatoire se concentrent sur l’analyse des phénomènes douloureux résiduels et il est nécessaire, dans un premier temps, d’en préciser la localisation mais aussi les éléments susceptibles de moduler ses caractères et notamment son intensité.

La première caractéristique de ces douleurs est qu’elles se projettent et qu’elles ne sont pas forcément perçues au niveau des structures où elles sont initiées. Cette projection est segmentaire et distale, mais elle n’est pas controlatérale.

Les douleurs peuvent être « mécaniques » lorsqu’elles sont aggravées par un mouvement ou une position défavorable. Elles sont « inflammatoires » lorsqu’elles prédominent la nuit ou le matin au réveil. Elles peuvent diminuer lorsque la stimulation du système nocicepteur diminue ou cesser lors du contrôle et de la réduction des mouvements dans les pathologies musculotendineuses et lors de l’immobilisation dans les lésions ostéoarticulaires.

L’examen clinique peut varier en fonction de chaque structure mais conserve une règle immuable : chercher à provoquer la douleur spontanément ressentie par le patient lors de la mise en tension ou du coincement sélectif d’une (ou de plusieurs) des structures anatomiques susceptibles de provoquer la symptomatologie décrite.

Il comprend différents temps : le choix de mouvements actifs qui peuvent être réduits au minimum tout en donnant un maximum de renseignements, la réalisation systématique d’un certain nombre de mouvements passifs permettant de tester les éléments capsuloligamentaires et tendinomusculaires en les soumettant à une mise en tension sélective et l’évaluation des capacités isométriques des muscles contrôlant l’articulation dans le but de reproduire la douleur connue du patient et d’évaluer la force musculaire. La palpation se pratique en fin d’examen lorsque les hypothèses diagnostiques sont réduites à une ou deux et que l’on peut les valider en appuyant sur la lésion elle-même et non pas sur la zone douloureuse.

Il doit être rigoureux : c’est la clé de tout diagnostic. À la condition d’être complet, il doit permettre dans la majorité des cas de résoudre le problème diagnostique ou, tout au moins, d’aider à résoudre le problème parfois difficile de l’origine d’une douleur à la mobilisation d’une articulation et/ou à une perte d’amplitude.

En pathologie articulaire, l’examen clinique doit porter sur l’articulation ou la zone douloureuse en prenant soin d’étudier passivement la mobilité articulaire mais aussi en testant toutes les structures de voisinage qui participent à sa mobilité et à sa stabilité : la capsule et les ligaments – et c’est le temps passif du bilan – les tendons, les muscles moteurs et les nerfs qui innervent ces derniers – et c’est le temps actif du bilan – mais aussi certaines « annexes » comme les bourses séreuses et les rétinacula.

L’imagerie occupe une place importante dans l’évaluation de ces séquelles mais contrairement à certaines idées et à certains écrits récents, elle ne peut ni se substituer à l’examen clinique, ni décider de la stratégie thérapeutique. Elle demeure un examen complémentaire dont il faut toujours s’assurer de la cohérence avec les données de l’interrogatoire et celles de l’examen physique. Oublier ou, pire encore, récuser cette notion, conduit immanquablement à des décisions thérapeutiques arbitraires au grand détriment des patients.

Dans tous les cas, l’examen clinique systématisé demeure fondamental. Afin d’établir un diagnostic de présomption, il est nécessaire de se plier à tout un canevas de manœuvres détaillées et conventionnelles qui vont de l’interrogatoire à l’examen statique puis dynamique des différentes structures avant de conclure par la palpation. Ce n’est que par la corrélation entre les symptômes rapportés par le patient et les signes cliniques mis en évidence par le clinicien qu’on parviendra à un diagnostic précis. L’imagerie ne peut aboutir qu’à la mise en évidence de lésions sans que l’on puisse affirmer sur leur seule présence un diagnostic formel. Il faut lui laisser un caractère d’examen complémentaire. Elle ne doit jamais être demandée pour rassurer le médecin ou le malade alors qu’elle est trop souvent prescrite dans ce but. Elle peut égarer – et même tromper – le clinicien si elle n’est pas guidée par l’évaluation clinique et les hypothèses formulées à l’issue de cette dernière.

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