►	Consultation préalable : ▷ contre-indications absolues : myasthénie vraie d’Erb-Goldflam ; syndrome myasthéniforme d’Eaton-Lambert (dans le cadre de néoplasies) ; troubles neuromusculaires (chercher antécédents familiaux) ; traitement par aminosides, antipaludiques, immunosuppresseurs ; grossesse, allaitement ; anesthésie générale avec curares ; infections. ▷ contre-indications relatives : incompréhension du patient des explications sur les effets et les résultats raisonnablement escomptés ; consentement éclairé indispensable.
►	Étude de la mimique de la région fronto-orbitaire. Analyse statique et dynamique.
►	Évaluation de la force musculaire de chaque element anatomique.
►	Dépistage des patients à risque : ▷ les petits fronts (risque de ptôse du sourcil, majoration du dermatochalasis) ; ▷ les patients asiatiques (anatomie du septum particulière) ; ▷ les patients présentant des poches graisseuses importantes (risque de majoration).
►	Dossier photographique (très important) [voir le chapitre 1].

Sur le patient assis, après nettoyage (fard et fond de teint très fréquents !) cutané, et désinfection, on effectue un repérage des points d’injection en traçant les points prévus au crayon à maquillage. On peut reporter les points sur un calque dessiné à partir du dossier photographique.

►	Préparation du matériel (Figure 1).
►	Préparation du produit : ▷ importance de la traçabilité : étiquetage dans le dossier médical ; ▷ dilution : sérum physiologique injectable 1,25ml pour un flacon de 50 U, soit 4 U par 0,1ml. La dilution se fait directement dans le flacon de produit.
►	Technique d’injection : ▷ repérage des éléments vasculonerveux ; ▷ précautions : éviter d’injecter en dedans du cadre orbitaire ; ▷ maintenir la zone cutanée à traiter avec deux doigts (gants) [Figure 2].
►	Indications : ▷ rides d’expression (par contraction musculaire) au niveau de la glabelle, du front et de la patted’oie ; ▷ balance musculaire entre l’élévateur du sourcil (muscle frontal) et les abaisseurs (corrugator, procerus, orbiculaire) ; ▷ un schéma standard (T. Malet) des points d’injection et des dilutions peut être proposé (Figure 3). L’expérience amènera chacun à adapter sa pratique d’injections, en respectant cependant les normes de base.
►	Suites : ▷ éviter les massages des zones injectées pour éviter la diffusion du produit ; ▷ si saignement ou hématome : application de glace, compression très légère.
►	Effets secondaires : même passagers, puisque l’effet disparaît en quelques semaines, ils peuvent être très gênants pour le patient (gêne sociale surtout) : ▷ céphalées ; ▷ tension et impression de front « en carton » (surtout lors des premières injections) ; ▷ asymétries (qui peuvent être transitoires) de résultats et résultats caricaturaux (effet « méphisto » avec relèvement excessif de l’extrémité latérale du sourcil) [Figure 4]. Elles sont la conséquence : d’une mauvaise injection de la portion la plus latérale du muscle frontal ; d’une mauvaise analyse clinique. ▷ Ptôsis : de 0,5 à 5 % des cas : par injection trop proche de la cavité orbitaire et par diffusion au niveau du septum. Il peut apparaître de façon retardée et persister entre 2 et 6 semaines. ▷ Ptôse du sourcil : consécutive à un traitement exagéré du muscle frontal. ▷ Œdème palpébral : peut être dû : à une allergie (non à la toxine, mais à l’albumine de l’excipient) ; à une conséquence d’un trouble lymphatique. Attention à la poche malaire qui peut être majorée par la mise au repos de muscle orbiculaire ; à une protrusion de poches graisseuses insuffisamment maintenues à cause du relâchement musculaire. ▷ Diplopie : par diffusion aux muscles oculomoteurs (erreur technique).

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