La chirurgie mini-invasive du rachis par voie postérieure connaît depuis une dizaine d’années d’importants développements. La chirurgie mini-invasive n’est toutefois qu’une technique pour atteindre les mêmes buts que la chirurgie conventionnelle avec une moindre morbidité. L’apparition de matériels permettant de faire des ostéosynthèses percutanées par vis pédiculaires quels que soient le niveau et l’étendue du montage a été un formidable moteur pour son utilisation en traumatologie du rachis. L’apparition des systèmes d’expansion et de cimentage intracorporéal a donné possibilité de reconstruire la colonne antérieure par voie postérieure en percutanée en l’associant ou non à une ostéosynthèse. Les techniques peuvent être combinées entres elles ou avec des techniques à ciel ouvert, offrant ainsi un arsenal thérapeutique de plus en plus large. La technique d’implantation des vis doit être rigoureuse pour éviter les effractions pédiculaires, qui sont moins fréquentes qu’après visée à ciel ouvert. Comparativement à la chirurgie à ciel ouvert, la durée opératoire, le saignement, le taux d’infection, les douleurs postopératoires, la durée de récupération fonctionnelle ainsi que la durée d’hospitalisation sont moindres avec les ostéosynthèses percutanées du rachis. Les inconvénients de ces ostéosynthèses sont l’irradiation du chirurgien, l’absence de décompression neurologique et de greffe osseuse. Ces points peuvent être améliorés par l’utilisation de systèmes de navigation et par l’utilisation de techniques mini-invasives permettant de décomprimer le rachis et de le greffer. Les fractures répondant au mieux aux techniques percutanées seules sont les types A1, A3.3 et B2 de la classification de Magerl. La mobilité des segments fixés par l’ostéosynthèse peut être restituée par l’ablation du matériel d’ostéosynthèse par un mini-abord. L’ostéosynthèse percutanée peut être la première étape du traitement des fractures type C, en particulier chez le polytraumatisé, avant un deuxième temps de greffe antérieure une fois le blessé stabilisé. Le développement permanent de nouvelles techniques devrait permettre d’élargir le champ de ses indications.

Abstract – Percutaneous instrumentation of thoracolumbar fractures: current concepts

Numerous evolutions in minimally invasive spine surgery (MISS) have taken place during the past decade. MISS in thoracolumbar spine trauma management should achieve the same goals as conventional treatment in terms of stability but with less morbidity. The spread of MISS technologies in spine trauma has been closely linked to the development of more versatile implants making fixation possible at all thoracic and lumbar levels. Additionally, balloon-assisted techniques were applied to support the anterior column in a stand-alone manner or in combination with open or percutaneous pedicle screw fixation. Fluoroscopy-assisted pedicle screws insertion is associated with less pedicle violation as compared with open surgery, but with increased radiation exposure for the surgeon and the patient. Surgeons should be aware of this issue; new technologies are available to decrease irradiation. The advantages of percutaneous pedicle screw fixation as compared to open surgery are discussed: preservation of the posterior musculature, less blood loss, less operative time, less infection, less postoperative pain, less rehabilitation time as well as shorter hospital stay. Limitations of percutaneous fixation are its inability to achieve direct decompression of the spinal canal and its lack of fusion possibility. Nevertheless, these limitations can be overcome with combination of MISS and open techniques. Indications for percutaneous spine fixation alone or in combination with MISS or open techniques are discussed according to the AO classification. The benefits of percutaneous spine fixation for unstable spine fractures in polytrauma patients are discussed. Posterior instrumentation can be easily removed with a minimal access after consolidation, to restore mobility in young patients. Large well-controlled prospective studies are needed to establish guidelines for less invasive procedures in spine trauma. In the future, the development of new technologies may expand the indications and treatment possibilities of MISS techniques in spine trauma.

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