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Raideurs de la pronosupination dues aux cals vicieux et synostose acquise des deux os de l’avant-bras : Post-traumatic malunion and synostosis of the forearm skeleton - 18/11/11

Doi : 10.1016/B978-2-294-71534-1.00003-7 
B. Coulet 1
1 Service de chirurgie de la main et du membre supérieur, CHRU Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, Montpellier cedex 5, France. 

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Mots clés :Cals vicieux. : – Avant-bras. : – Synostose. : – Radio-ulnaire. : – Post-traumatique. : 
Key words:Forearm. : – Malunion. : – Synostosis. : – Radio-ulnar. : – Post-traumatic. : 

Résumé

Le cadre antébrachial (CAB) constitue un système articulaire à part entière dont la fonction principale est d’assurer la pronosupination. Son fonctionnement s’appuie sur une morphologie précise du couple radius/ulna et sur l’efficacité des moyens d’union entre ces deux os. Les cals vicieux et les synostoses sont les principales séquelles des lésions traumatiques de ce système.

Avec la généralisation de l’ostéosynthèse des fractures des deux os de l’avant-bras, les cals vicieux (CV) sont le fait de traitements orthopédiques inadaptés chez l’enfant, ou de traumatismes complexes chez adulte. Une limitation de la pronosupination constitue la principale doléance pour laquelle un traitement chirurgical sera envisagé. Elle résulte de plusieurs mécanismes souvent associés : conflits interosseux, rétractions des parties molles et dysfonctionnements des articulations radio-ulnaires. Un bilan d’imagerie précis s’appuyant sur des clichés radiologiques comparatifs et une TDM avec reconstructions permettent d’analyser les différentes composantes du CV à l’origine de la raideur. Leur correction chirurgicale doit être envisagée le plus tôt possible, idéalement au cours des 6 premiers mois. Le traitement repose sur une ostéotomie correctrice définie par une planification préopératoire précise dont la réalisation sera guidée par un contrôle peropératoire plus ou moins sophistiqué. Une libération adjuvante de la membrane interosseuse, sous réserve que les articulations radio-ulnaires soient intactes, permet de réduire le caractère contraint du cadre et ainsi de le rendre plus tolérant à d’éventuels défauts de correction. Des gestes palliatifs portant sur les articulations radio-ulnaires pourront être envisagés en dernier recours dans des indications précises.

Les synostoses radio-ulnaires post-traumatiques doivent être distinguées des formes congénitales et des ossifications périarticulaires du brûlé. On les rencontre dans les suites de fractures complexes à grand déplacement opérées tardivement et chez des polytraumatisés, surtout ceux ayant des lésions neurologiques centrales. Leur résection doit être envisagée, en se basant sur des critères de maturation radiologique et une décroissance de la fixation scintigraphique. Après un bilan d’imagerie précis, ce geste doit respecter des critères stricts, un abord unique et direct, de préférence postérieur, une résection complète en bloc, un lavage peropératoire abondant et une mobilisation immédiate. Les interpositions sont indiquées dans les formes proximales et en cas d’effraction du canal médullaire. Aucune technique adjuvante périopératoire n’a fait la preuve de son efficacité. Les formes diaphysaires sont de meilleur pronostic; dans les localisations distales et proximales, les résections articulaires palliatives doivent être envisagées afin d’éviter les récidives.

Abstract – Post-traumatic malunion and synostosis of the forearm skeleton

The forearm skeleton (FS) has a unique joint system, the main function of which is pronation-supination. This is based on the specific morphology of the radius and ulna and the efficacy of their ligamentous union. Malunions and synostoses are the main sequelae of trauma affecting the forearm skeleton.

With the generalisation of osteosynthesis of fractures of both forearm bones, malunions are due to inappropriate conservative treatment in children, or to complex injuries in adults. Limitation of pronation-supination is the main indication for which surgical treatment is considered. It may result from various mechanisms, often acting in combination : bony impingement, retraction of the soft tissues and malfunctioning of the radio-ulnar joints. The various components of the malunion responsible for the stiffness may be analysed with precision through imaging workup which includes comparative radiographs and CT scan with reconstructions. Surgical correction should be considered as early as possible, ideally during the first six months. Treatment is based on corrective osteotomy following precise pre-operative planning, and the correction will be guided by a more or less sophisticated per-operative check. Provided the radio-ulnar joints are intact, the constraining feature of the forearm skeleton can be attenuated by adjuvant release of the interosseous membrane, thus making it more tolerant to possible defects of correction. Palliative surgical action on the radio-ulnar joints may be considered as a last resort in specific cases.

Post-traumatic radio-ulnar synostoses should be distinguished from congenital synostoses and periarticular ossifications following burns. Post-traumatic synostoses are encountered following complex, severely displaced fractures which have received delayed treatment and in polytrauma patients, especially those with injuries to the central nervous system. Resection must be considered, based on radiological criteria regarding maturity of the bony bridge and on decreased radioisotope fixation. After precise evaluation through imaging, the intervention must follow strict criteria: a single direct approach, preferably posterior, complete “en bloc” resection, abundant per-operative lavage and immediate mobilisation. Interpositions are indicated in proximal synostoses and if the medullary canal has been opened. No adjuvant peri-operative technique has proved to be effective. Diaphyseal synostoses have a better prognosis; for distal and proximal synostoses, palliative joint resections should be considered in order to avoid recurrence.

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